الخيارات الجراحية في إدارةِ فتوقِ الأربيةِ عربي ,,, انجليزي

Surgical Options in the Management of Groin Hernias
Dr.Mohammad Alkanderi UPJS kosice slovak Rep.
Inguinal and femoral hernias are the most common conditions for which primary care physicians refer patients for surgical management. Hernias usually present as swelling accompanied by pain or a dragging sensation in the groin. Most hernias can be diagnosed based on the history and clinical examination, but ultrasonography may be useful in differentiating a hernia from other causes of groin swelling. Surgical repair is usually advised because of the danger of incarceration and strangulation, particularly with femoral hernias. Three major types of open repair are currently used, and laparoscopic techniques are also employed. The choice of technique depends on several factors, including the type of hernia, anesthetic considerations, cost, period of postoperative disability and the surgeon's expertise. Following initial herniorrhaphy, complication and recurrence rates are generally low. Laparoscopic techniques make it possible for patients to return to normal activities more quickly, but they are more costly than open procedures. In addition, they require general anesthesia, and the long-term hernia recurrence rate with these procedures is unknown.
Inguinal and femoral hernias are the most common problems primary care physicians encounter that require surgical intervention. The treatment of these hernias costs approximately $3.5 billion every year.1 Untreated or recurrent inguinal hernias are responsible for an incalculable loss of productivity and revenue. Postoperative convalescence also contributes to absence from the work force.
A clear understanding of the epidemiology and anatomy of inguinal hernias provides a solid foundation for timely diagnosis and care. Since inguinal herniorrhaphy can be performed using a variety of techniques, the approach can be individualized. This article reviews the available surgical options for herniorrhaphy and the possible complications of these procedures.
Epidemiology
In the United States, approximately 96 percent of groin hernias are inguinal and 4 percent are femoral. Inguinal hernias are bilateral in as many as 20 percent of affected adults.1
The most common hernia in both sexes is the indirect inguinal hernia. The male-to-female ratio is 9:1 for inguinal hernias and 1:3 for femoral hernias. While inguinal hernias occur fairly equally across adult age groups, femoral hernias tend to occur more often in elderly women. The lifetime risk of inguinal herniation is approximately 10 percent.1
Hesselbach's triangle. This anatomic landmark is bounded by the rectus abdominis muscle medially, the inguinal ligament inferiorly and the inferior epigastric vessels laterally. The triangle is outlined in red.
Anatomy of Groin Hernias
Inguinal hernias are broadly classified as indirect or direct, designations that refer to the relation of the herniation to the inferior epigastric arteries on the abdominal wall and the Hesselbach's triangle. The anatomic region known as Hesselbach's triangle is defined laterally by the inferior epigastric artery, medially by the lateral border of the rectus muscle and inferiorly by the inguinal ligament. An indirect hernia passes lateral to the inferior epigastric vessels and thus is outside of Hesselbach's triangle , while a direct hernia is medial to the epigastric vessels and therefore within the confines of this space (Figure 3).
An indirect hernia is generally believed to have a congenital component. The development of this type of hernia requires a potential hernia sac, which is provided by the processus vaginalis. After the fetal testis has descended into the scrotum from the retroperitoneum, the processus vaginalis normally obliterates, thereby removing this potential for herniation. Thus, an indirect hernia is the result of two conditions: (1) the existence of a potential space due to nonobliteration of the processus vaginalis and (2) a weakening of the fascia of the transversalis muscle fibers surrounding the exit of the spermatic cord at the internal abdominal ring.
Route of an indirect hernia. Note that the hernia sac passes outside of the boundaries of Hesselbach's triangle and follows the course of the spermatic cord.
Direct inguinal hernias are not generally congenital. Instead, they are acquired by the development of tissue deficiencies of the transversus abdominis muscle, which makes up the floor of the inguinal canal. Thus, these hernias protrude directly through a defect in the inguinal canal floor, rather than indirectly following the potential space of the processus vaginalis and the path of the spermatic cord.
The development of femoral herniation is not well understood. A femoral hernia can occur as a result of elevated intra-abdominal pressure. In this circumstance, preperitoneal fat can protrude through the femoral ring, with its accompanying pelvic peritoneum. The hernial sac can then migrate down along the femoral vessels into the anterior thigh. Women may be predisposed to femoral herniation due to weakness of the pelvic floor musculature from previous childbirth.

Ultrasound examination of the inguinal region with the patient in the supine and upright positions and with the Valsalva maneuver is reported to have excellent diagnostic sensitivity and specificity.


An understanding of the innervation of the inguinal region is important, because injury to the nerves in this area may cause significant problems. The major nerves in the inguinal region are the ilioinguinal, iliohypogastric and genitofemoral nerves. The ilioinguinal nerve traverses the inguinal canal near the external inguinal ring and provides unilateral sensory innervation to the pubic region and the upper portion of the scrotum or the labia majora. This is the nerve most commonly injured during open herniorrhaphy. The iliohypogastric nerve passes superior to the internal inguinal ring and provides sensory innervation to the skin superior to the pubis. The genital branch of the genitofemoral nerve travels within the spermatic cord to provide sensation to the scrotum and the medial thigh. The femoral branch of this nerve supplies sensation to the skin of the anterior thigh).
. Route of a direct hernia. The hernia sac passes directly through Hesselbach's triangle and may disrupt the floor of the inguinal canal.
Diagnosis
Most early inguinal hernias can be diagnosed by careful physical examination. Except for pain or a dull dragging sensation in the groin, the common reducible inguinal hernia usually does not cause significant symptoms.
Sonography may be useful in diagnosing inguinal hernias in patients who report symptoms but do not have a palpable defect. Ultrasound examination of the inguinal region with the patient in the supine and upright positions and with the Valsalva maneuver has been reported to have a diagnostic sensitivity and specificity of greater than 90 percent.3 The ultrasound examination may also be helpful in differentiating an incarcerated hernia from a pathologic lymph node or other cause of a firm, palpable mass.
. Route of a femoral hernia. The hernia sac follows the potential space along the femoral vessels. It may be palpable near the femoral ring or in the medial thigh.
In the extremely rare patient with inguinal pain but no physical or sonographic evidence of inguinal herniation, computed tomographic scanning can be used to evaluate the pelvis for the presence of an obturator hernia.

With few exceptions, all patients who are found to have a groin hernia should undergo surgical repair.


Preoperatively, it is often difficult to differentiate the common indirect hernia from the less common direct defect. Even skilled examiners may be incorrect in up to 30 percent of cases. However, indirect and direct hernias need to be differentiated during surgery, because the approach to repair depends on the defect type. A hernia that is not repaired appropriately is more likely to recur.
Diagnosing inguinal hernias in children can be very difficult. Surgical consultation is usually warranted if the parent or other caregiver reports that the child has had a groin bulge.
The diagnosis of recurrent herniation is generally straightforward. However, it may be difficult to identify this problem in patients with scarring from a previous repair. In patients who have symptoms suggestive of recurrent herniation but no clinical findings, the diagnosis can usually be obtained through sequential serial examinations and the judicious use of imaging modalities.
. Global anatomy of the pelvis and inguinal trigone. Note the lush innervation of this region. Both the ilioinguinal nerve and the genitofemoral nerve traverse the usual hernia-repair operative field. The femoral vein also runs just deep to the inguinal floor laterally.
Classification of Groin Hernias

Nyhus Classification of Groin Hernias
Type I--indirect inguinal hernia Internal inguinal ring normal (i.e., pediatric hernia) Type II--indirect inguinal hernia Dilated internal inguinal ring with posterior inguinal wall intact Type III--posterior wall defects Direct inguinal hernia Indirect inguinal hernia: dilated internal ring with large medial encroachment on the transversalis fascia of the Hesselbach's triangle (i.e., massive scrotal, sliding hernia) Femoral hernia Type IV--recurrent hernia

Classification systems for groin hernias range from simple schemes to more complex systems with up to 20 categories. Most classification systems take into account the location of the defect (direct, indirect or femoral), the size of the defect and whether or not the herniation is recurrent.1
While it is often difficult to differentiate hernial types preoperatively, a consistent approach to classifying hernias during surgery can provide information that will allow institutions to compare the outcomes achieved with different types of hernia repair. If one system is universally used to classify hernias, surgeons will be able to perform individualized procedures for specific anatomic defects based on sound outcome data. While a broad consensus on the best classification system has not been achieved, the Nyhus classification system is often referred to in the literature.
Indications for Operative Intervention
Almost all groin hernias should be surgically repaired. When the potential complications of incarceration and strangulation are weighed against the minimal risks of hernia repair (particularly when local anesthesia is used), the early repair of groin hernias is clearly justified. This is especially true in the case of femoral hernias, since the rigid borders of the femoral canal increase the risk of incarceration.
Surgical repair of a hernia is not warranted in terminally ill patients with no evidence of incarceration. Patients with ascites generally should not undergo elective herniorrhaphy until their ascites is controlled.
While some surgeons believe that broad-based direct hernias do not need to be repaired, the uncertainty of determining the status of a hernia preoperatively argues against this practice. The presence of incarceration or strangulation usually mandates urgent operative repair.
McVay open anterior repair. This repair reconstructs the inguinal canal without using a mesh prosthesis.
Open mesh repair. Mesh is used to reconstruct the inguinal canal. Minimal tension is used to bring tissues together.

Surgical Techniques
Based on operative intent and approach, the many different herniorrhaphy techniques can be grouped into four main categories.
GROUP 1: OPEN ANTERIOR REPAIR
Group 1 hernia repairs (Bassini, McVay and Shouldice techniques) involve opening the external oblique aponeurosis and freeing the spermatic cord. The transversalis fascia is then opened, facilitating inspection of the inguinal canal, the indirect space and the direct space. The hernia sac is usually ligated, and the canal floor is subsequently reconstructed (Figure 6).
The techniques in the open anterior repair group differ somewhat in their approach to reconstruction, but they all use permanent sutures to approximate the surrounding fascia and repair the floor of the inguinal canal. When performed by skilled surgeons, these repairs provide reliable, satisfactory results and have similar recurrence rates. With very large defects or with fascia of marginal quality, the tension of the sutures can lead to recurrence.
The techniques in group 1 are all well suited to the use of local anesthesia.

It is possible to repair over 90 percent of groin hernias using only local anesthetic.


GROUP 2: OPEN POSTERIOR REPAIR
Posterior repair (iliopubic tract repair and Nyhus technique) is performed by dividing the layers of the abdominal wall superior to the internal ring and entering the properitoneal space. Dissection then continues behind and deep to the entire inguinal region.
Like the anterior approach, the posterior approach provides excellent visualization of the areas of concern in herniorrhaphy. The major difference between this technique and the anterior approach is that reconstruction is performed from the 'inside.'
Excellent results have been reported for the posterior techniques, but problems related to suture tension remain.
Posterior repair is often used for hernias with multiple recurrences, because the approach avoids scar tissue from previous surgeries. It is probably best performed with the patient receiving regional or general anesthesia.
GROUP 3: TENSION-FREE REPAIR WITH MESH
The group 3 hernia repairs (Lichtenstein and Rutkow techniques) use the same initial approach as open anterior repair. However, instead of suturing the fascial layers together to repair the hernia defect, the surgeon uses a prosthetic, nonabsorbable mesh. This mesh allows the hernia to be repaired without ten sion being placed on the surrounding fascia . Excellent results have been achieved with this approach, and reported recurrence rates have been less than 1 percent.5
Laparoscopic mesh repair, viewed from inside the pelvis toward the direct and indirect sites. A broad portion of mesh is stapled to span both hernia defects. Staples are not used in proximity to neurovascular structures.
Some concern exists about the long-term safety of implanted prosthetic material, particularly the potential for infection or erosion. However, extensive accumulated experience with the hernia mesh has begun to alleviate many of these concerns, and tension-free repair continues to gain popularity.6
Tension-free repair can be performed using any type of anesthesia. This approach is well suited for outpatient herniorrhaphy performed with the patient receiving local anesthesia.
GROUP 4: LAPAROSCOPIC PROCEDURES
Laparoscopic hernia repair has become increasingly popular in the past few years, but the technique has also sparked significant controversy. Early in the development of the technique, hernias were repaired by placing a large piece of mesh over the entire inguinal region on top of the peritoneum. This approach was abandoned because of the potential for small-bowel obstruction and fistulae development caused by the exposure of bowel to mesh.
Today, most laparoscopic herniorrhaphies are performed using either the transabdominal preperitoneal (TAPP) approach or the total extraperitoneal (TEP) approach. The TAPP approach involves placing laparoscopic trocars in the abdominal cavity and approaching the inguinal region from the inside. This allows the mesh to be placed and then covered with peritoneum. While the TAPP approach is a straightforward laparoscopic procedure, it requires entrance into the peritoneal cavity for dissection. Consequently, the bowel or vascular structures may be injured during the procedure.

In the TEP approach, an inflatable balloon is placed in the extraperitoneal space of the inguinal region. Inflation of the balloon creates a working space. For most surgeons, the TEP approach to hernia repair is more technically demanding than the TAPP approach.
In both the TAPP and TEP approaches, the hernia sac is reduced, and a large piece of mesh is placed to cover the indirect, direct and femoral areas of the inguinal region. The mesh is held in place by metal staples.
The advantage of these two procedures is that the small laparoscopic incision causes less pain and disability, promoting a faster return to work. This advantage appears to be most notable in patients who do heavy manual labor.7 Another advantage of the TAPP and TEP approaches is that bilateral hernias may be repaired simultaneously with no apparent increase in morbidity. Finally, these approaches can be particularly effective in patients with hernia recurrence after traditional open herniorrhaphy. In such patients, additional open anterior repairs have a higher failure rate and an increased rate of complications. The laparoscopic approach, similar to the open posterior approach, allows hernia repair to be performed in a previously untouched space.
Early results for laparoscopic surgery are promising, but information on long-term outcomes is currently unavailable. At present, the major drawbacks to laparoscopic herniorrhaphy are the cost of the laparoscopic equipment, the need for general anesthesia and the absence of long-term follow-up data.
Anesthesia
Hernia repair may be performed using general, regional (spinal/epidural) or local anesthesia. Several studies8,9 have found that, with proper preoperative preparation, more than 90 percent of groin hernias can be repaired with patients receiving only a local anesthetic. The advantages of local anesthesia include the very short recovery time and the ability to test the repair intraoperatively with a Valsalva maneuver. Use of local anesthesia also avoids the respiratory and immune depressive effects of general anesthesia. This advantage is particularly important in elderly and frail patients.
Local anesthesia alone does not allow for comfortable and technically optimal herniorrhaphy in patients with a very high anxiety level. Either general or regional (spinal) anesthesia may be used in these patients. General anesthesia provides the most comfort, but it has the highest risk. Patients occasionally respond poorly to a general anesthetic and require overnight hospitalization because of nausea, excessive sedation or urinary retention.
Spinal anesthesia provides excellent pain control during herniorrhaphy, and it carries slightly less risk than general anesthesia. The disadvantages of spinal anesthesia include the time required for the anesthetic to be placed and the possibility of incomplete sensory blockade. Urinary retention or a delay in the return of normal lower extremity sensation may mandate overnight observation following herniorrhaphy performed with regional anesthesia.
Most laparoscopic hernia repairs are being performed by skilled laparoscopic surgeons in specialty centers. Early studies showing acceptable outcomes for laparoscopic herniorrhaphy may reflect the same bias other procedure-focused centers have shown for open herniorrhaphy. Studies conducted at nonspecialty centers probably provide a more accurate view of hernia repair techniques and results.
Complications
The complications following herniorrhaphy are generally minor and self-limited. Wound hematomas and superficial wound infections are the most common problems, and they usually respond to conservative measures. More serious complications, such as major hemorrhage, osteitis and testicular atrophy, occur in fewer than 1 percent of patients undergoing herniorrhaphy.19 The minor and major complications of open and laparoscopic herniorrhaphies are compared in Table 4.
NERVE ENTRAPMENT
Nerve entrapment is perhaps the most significant complication of inguinal herniorrhaphy. Most nerve entrapment syndromes are self-limited, respond to nonsteroidal analgesics and resolve with time. However, chronic neuralgia can develop.19
Entrapment of the ilioinguinal nerve produces pain in the groin and scrotum; extension of the hip frequently exacerbates the pain. Injury to the genital branch of the genitofemoral nerve can cause hypersensitivity of the groin, scrotum and upper thigh, and can be associated with ejaculatory dysfunction. Injection of a long-acting local anesthetic along the course of these nerves is often helpful for diagnosing entrapment.
Following a period of nonoperative care, some patients with nerve entrapment need to be referred for surgical exploration and excision of the involved nerve. However, this corrective approach provides relief in less than 60 percent of patients.
While laparoscopic herniorrhaphy tends to offer greater protection to the ilioinguinal and iliohypogastric nerves, injuries to the femoral or the lateral femoral cutaneous nerves have been reported. Patients with such injuries present with pain in the groin and thigh. While these syndromes are often self-limited, surgery has been necessary to remove the staples that caused the neuralgia. These procedures have not provided pain relief in all patients.
Complications of Open and Laparoscopic Hernia Repairs
Open repair Laparoscopic repair
Major Hemorrhage Testicular atrophy Vas deferens transection Bowel injury Bladder injury Major Hemorrhage Bowel injury Bladder injury Major vessel injury
Minor Scrotal ecchymosis Wound infection Urinary retention Recurrence Hydrocele Nerve transection Nerve entrapment Minor Urinary retention Trocar site hernia Nerve injury Wound infection Small-bowel obstruction
Information from reference 19.


HERNIA RECURRENCE
Recurrence is the most common long-term complication of inguinal herniorrhaphy. Approximately 50 percent of hernia recurrences do not present until at least five years after the original herniorrhaphy. An additional 20 percent of recurrences may not present for 15 to 25 years.20
The reported recurrence rates for surgically treated hernias vary widely, depending on the length and diligence of the follow-up period. In most reports, the recurrence rate varies from 5 to 8 percent for indirect hernias and is slightly higher for direct hernias. In some series, the recurrence rate following repair of a recurrent hernia is as high as 30 percent, which is significantly greater than the recurrence rate after initial repairs. Hernia recurrence following inguinal herniorrhaphy is usually caused by the breakdown of a repair performed with tension along the fascial suture lines. This breakdown may occur because of incomplete dissection, poor tissue quality (longstanding large hernias) or the patient's too-rapid return to daily activities. Systemic comorbidity, such as obesity, steroid use and chronic obstructive pulmonary disease, influence wound healing and can affect the recurrence rate.21-23
Choice of Surgical Procedure
Inguinal hernias continue to be a source of morbidity and significant health care expenditure. No mechanism of preventive care is known, and surgical repair is almost always necessary. With the many techniques available, treatment can be individualized.
Most inguinal hernia repairs can be performed safely, accurately and cost-effectively using local anesthesia and an open anterior approach. Hernia recurrence rates of less than 4 percent have been reported for herniorrhaphies performed without prosthetic mesh by skilled surgeons.24 Open anterior repair performed with local anesthesia would appear to be the ideal approach in the young patient with an indirect hernia and no systemic disease.
Hernia repair using prosthetic mesh would be a good choice in the patient with a direct hernia or in the older patient with a long-standing hernia and attenuated fascia. In one recent study,5 more than 60 percent of blue collar workers and 90 percent of desk workers returned to work within 10 days after undergoing tension-free hernia repair with mesh. Recurrence rates in these cases have been reported to be 3 percent or less.7
Recurrent hernias repaired with classical herniorrhaphy not utilizing mesh have a reported recurrence rate of approximately 23 percent at three years.21 For this reason, recurrent hernias are best managed with open anterior or posterior mesh repair or, possibly, with a laparoscopic procedure. Bilateral hernias may also be addressed simultaneously, using either an open or a laparoscopic procedure. The approach is best determined by local expertise.
Laparoscopic herniorrhaphy is becoming a more common procedure. Several studies have demonstrated that this approach is safe and involves only minimal use of pain medication. The recurrence rate following this relatively new technique cannot as be completely assessed, but it has been reported to be less than 4 percent.25,26
The advantages of laparoscopic herniorrhaphy for an initial repair appear to be related to speedy convalescence and an earlier return to work. However, caution is advised, since a recent study27 of open herniorrhaphy showed that return to work was most often determined by the patient's type of insurance coverage rather than the type of procedure used to repair the hernia. Whether this will also be true for laparoscopic herniorrhaphy remains to be seen.
Compared with other types of hernia repair, laparoscopic herniorrhaphy is significantly more expensive. In some series, the laparoscopic approach has been 40 percent more costly than other approaches. Most current techniques for laparoscopic herniorrhaphy also subject patients to the risks and cost of general anesthesia. Performance of the laparoscopic TAPP repair also exposes patients to potential intra-abdominal injury and late adhesion formation. In contrast, tension-free repair using mesh, as well as other types of hernia repair, may be comfortably and safely completed with patients receiving only local anesthesia.
Laparoscopic herniorrhaphy may be best reserved for treatment of recurrent or bilateral hernias. However, individual preference cannot be ignored, and this technique may be advisable for initial hernia repair in selected patients.
In the managed-care environment, elective herniorrhaphy is under increasing pressure. Some state health plans do not reimburse for elective hernia repairs. The long-term impact of complications secondary to untreated herniation is not fully known. A decrease in surgical repair may lead to an increase in hospitalizations related to incarceration or strangulation.




الخيارات الجراحية في إدارةِ فتوقِ الأربيةِ
الدّكتور. عضو مجلس النواب محمد Alkanderi يو بي جْي إس kosice السلوفاكي
Inguinal وفتوق فخذية الشروطَ الأكثر شيوعاً للتي يُحيلُ أطباءَ العنايةِ الأساسيينِ المرضى للإدارةِ الجراحيةِ. تُقدّمُ الفتوقُ عادة كما هي ورم مصحوب من قبل الألمُ أَو a سَحْب إحساسِ في الأربيةِ. أكثر الفتوقِ يُمْكِنُ أَنْ تُشخّصَ مستندة على التأريخِ والفحصِ السريريِ، لكن ultrasonography قَدْ يَكُون مفيدَ في تَمييز a الفتق مِنْ الأسبابِ الأخرى مِنْ ورمِ الأربيةِ. التصليح الجراحي يُنْصَحُ عادة بسبب خطرِ السجنِ والخنقِ، خصوصاً بالفتوقِ الفخذيةِ. ثلاثة أنواعِ رئيسيةِ مِنْ التصليحِ المفتوحِ تَستعملُ حالياً، وتقنيات تنظيرية للبطن تَستخدمُ أيضاً. يَعتمدُ إختيارُ التقنيةِ على عِدّة عوامل، بضمن ذلك نوعِ الفتقِ، إعتبارات مخدرِ، كلفة، فترة العجزِ ما بعد الجراحةِ وخبرةِ الجرّاحَ. الأولي التالي herniorrhaphy، نِسَب التكرارَ والتعقيدَ منخفض عموماً. تَجْعلُ التقنياتُ التنظيرية للبطن من الممكن للمرضى للعَودة إلى النشاطاتِ الطبيعيةِ بسرعة أكبر، لَكنَّهم أكثر غاليةً مِنْ الإجراءاتِ المفتوحةِ. بالإضافة، يَتطلّبونَ تخديراً عامّاً، ونسبة تكرارِ الفتقِ الطويلة المدى بهذه الإجراءاتِ مجهولةُ.
Inguinal وفتوق فخذية لقاءَ أطباءِ عنايةِ المشاكلِ الأكثر شيوعاً الأساسيِ الذي يَتطلّبُ تدخّلاً جراحياً. تُكلّفُ معالجةُ هذه الفتوقِ تقريباً 3.5$ بليون كُلّ سَنَة 1 فتوق inguinal غير مُعالجة أَو متكرّرة مسؤولة عن خسارةِ غير محسوبةِ مِنْ معدلِ الإنتاج والدخلِ. تُساهمُ النقاهةُ ما بعد الجراحة في الغيابِ أيضاً مِنْ القوة العاملةِ.
أي يُبرّئُ الفَهْم من علمِ الأوبئة وعِلْمِ تشريح فتوقِ inguinal يُزوّدانِ a مؤسسة صلبة للتشخيصِ والعنايةِ المناسبةِ. منذ inguinal herniorrhaphy يُمْكِنُ أَنْ يُؤدّي الإستعمال a تَشْكِيلة التقنياتِ، النظرة يُمْكِنُ أَنْ تُخصّصَ. تُراجعُ هذه المقالةِ الخياراتَ الجراحيةَ المتوفرةَ لherniorrhaphy والتعقيدات المحتملة هذه الإجراءاتِ.
علم الأوبئة
في الولايات المتّحدةِ، تقريباً 96 بالمائة مِنْ فتوقِ الأربيةِ inguinal و4 بالمائة فخذي. فتوق Inguinal ثنائية في بحدود 20 بالمائة مِنْ بالغين متأثّرينِ 1
إنّ الفتقَ الأكثر شيوعاً في كلتا الأجناس فتقُ inguinal الغير مباشر. الذكر إلى النسبةِ النسائيةِ 9:1 لفتوقِ inguinal و1:3 للفتوقِ الفخذيةِ. بينما تَحْدثُ فتوقَ inguinal بانصاف على حد سواء عبر مجموعةِ أعمار بالغةِ، يَمِيلُ فتوقُ فخذية إلى حَدَث في أغلب الأحيان أكثرِ في النِساءِ المسناتِ. إنّ خطرَ عمرَ inguinal herniation تقريباً 10 بالمائة 1
مثلث Hesselbach. هذا المَعْلَمِ التشريحيِ محدودُ بعضلةِ rectus abdominis بشكل إعلامي، رباط inguinal بشكل دون المستوى والتابع epigastric سُفُن بشكل جانبي. إنّ المثلثَ مُلَخَّصُ في أحمرِ.
عِلْم تشريح فتوقِ الأربيةِ
فتوق Inguinal تُصنّفُ بشكل واسع كغير مباشرة أَو مباشرة، التعيينات التي تُشيرُ إلى علاقةِ herniation إلى شرايينِ epigastric دون المستوى على الحائطِ البطنيِ ومثلثِ Hesselbach. المنطقة التشريحية المعروفة بمثلثِ Hesselbach مُعَرَّفُ بشكل جانبي مِن قِبل تابعِ epigastric شريان، بشكل إعلامي بالحدودِ الجانبيةِ لعضلةِ rectus وبشكل دون المستوى برباطِ inguinal. يَعْبرُ فتقُ غير مباشرُ فرعاً إلى سُفُنِ epigastric دون المستوى وهكذا خارج مثلثِ Hesselbach، بينما a يُوجّهُ الفتقَ متوسطُ إلى سُفُنِ epigastric ولذا ضمن حدودِ هذا الفضاءِ (رقم 3).
فتق غير مباشر يُعتَقدُ عموماً أَنْ يَكُونَ عِنْدَهُ a مكوّن تناسبي. إنّ تطويرَ هذا النوعِ مِنْ الفتقِ يَتطلّبُ a حويصلة فتقِ محتملةِ، التي مجهّزةُ مِن قِبل processus vaginalis. بَعْدَ أَنْ إنحدرتْ الخصيةَ الجنينيةَ إلى كيسِ الصفن مِنْ retroperitoneum، يُزيلُ processus vaginalis عادة، بذلك يُزيلُ هذه الإمكانيةِ لherniation. هكذا، فتق غير مباشر نتيجةُ شرطين: (1) وجود a فضاء محتمل بسبب غيرِ محو processus vaginalis و(2) a إضْعاف fascia لأليافِ عضلةِ transversalis يُحيطُ خروجَ الحبلِ المنويِ في الحلقةِ البطنيةِ الداخليةِ.
طريق فتقِ غير مباشرِ. المُلاحظة التي تَعْبرُ حويصلةَ الفتقَ خارج حدودِ مثلثِ Hesselbach وتَتْلي فصلَ الحبلِ المنويِ.
فتوق inguinal المباشرة لَيستْ تناسبيةَ عموماً. بدلاً مِن ذلك، هم مُكتَسَب بتطويرِ نقائصِ نسيجِ عضلةِ transversus abdominis، الذي يُكوّنُ الأرضية من قناةِ inguinal. هكذا، تُبرزُ هذه الفتوقِ مباشرة خلال a عيب في أرضيةِ قناةِ inguinal، بدلاً مِنْ إتّباع الفضاءِ المحتملِ بشكل غير مباشر processus vaginalis وطريق الحبلِ المنويِ.
تطوير herniation فخذي لَيسَ مفهومَ بشكل جيد جداً. أي فتق فخذي يُمْكِنُ أَنْ يَجدَ كنتيجة للضغطِ البطنيِ المرتفعِ. في هذا الظرفِ , preperitoneal دهن يُمْكِنُ أَنْ يُبرزَ خلال الحلقةِ الفخذيةِ، بالمُرَافَقَة البريتونِ الحوضيِ. حويصلة hernial يُمْكِنُ أَنْ ثمّ تُهاجرُ أسفل على طول السُفُنِ الفخذيةِ إلى الفخذِ السابقِ. النِساء قَدْ يُهيّئنَ إلى herniation فخذيات بسبب ضعفِ القاع الحوضي musculature مِنْ الولادةِ السابقةِ.

الفحص فوق السمعي لمنطقةِ inguinal مَع المريضِ في المواقعِ المنبطحةِ والقائمةِ وبمناورةِ Valsalva ذُكر بأنه حسّاسيةُ وتحديدُ تشخيصيُ ممتازةُ.


فَهْم innervation لمنطقةِ inguinal مهمةُ، لأن الجرحَ إلى الأعصابِ في هذه المنطقةِ قَدْ تُسبّبُ مشاكلَ هامّةَ. إنّ الأعصابَ الرئيسيةَ في منطقةِ inguinal ilioinguinal , iliohypogastric وأعصاب genitofemoral. يَعْبرُ عصبُ ilioinguinal قناة inguinal قُرْب حلقةِ inguinal الخارجية وتُزوّدُ innervation حسّية أحادية الجانب إلى المنطقةِ العانيةِ والجزءِ الأعلى لكيسِ الصفن أَو الشفاهِ majora. هذا العصبُ أكثر المصابِ عموماً أثناء herniorrhaphy منفتح. يَعْبرُ عصبُ iliohypogastric أرفع من حلقةِ inguinal الداخلية ويُزوّدُ innervation حسّي إلى الجلدِ أرفع من عظمَ العانة. يُسافرُ الفرعُ التناسليُ لعصبِ genitofemoral ضمن الحبلِ المنويِ لتَزويد الإحساسِ إلى كيسِ الصفن والفخذِ المتوسطِ. يُجهّزُ الفرعُ الفخذيُ هذا العصبِ إحساساً إلى جلدِ الفخذِ السابقِ).
. طريق a يُوجّهُ فتقاً. تَعْبرُ حويصلةُ الفتقَ مباشرة خلال مثلثِ Hesselbach وقَدْ تُعرقلُ أرضيةَ قناةِ inguinal.
التشخيص
أكثر فتوقِ inguinal المبكّرة يُمْكِنُ أَنْ تُشخّصَ بالفحصِ الطبيعيِ الحذرِ. ماعدا ألمِ أَو a يُبلّدانِ سَحْب الإحساسِ في الأربيةِ، فتق inguinal المشترك القابل للتخفيض عادة لا يُسبّبُ أعراضَ هامّةَ.
Sonography قَدْ يَكُون مفيدَ في تَشخيص فتوقِ inguinal في المرضى الذين يُبلغونَ عن الأعراضِ لكن ما عِنْدَهُمْ a عيب واضح. الفحص فوق السمعي لمنطقةِ inguinal مَع المريضِ في المواقعِ المنبطحةِ والقائمةِ وبمناورةِ Valsalva حُضِرتْ إلى لَها a حسّاسية تشخيصية وتحديد أعظمِ مِنْ 90 بالمائة 3 الفحصِ فوق السمعيِ لَرُبَّمَا أيضاً مساعدُ في تَمييز فتقَ مَسْجُونَ مِنْ a عُقدة لمفاوية باثولوجية أَو سبب آخر a كتلة واضحة قويّة.
. طريق a فتق فخذي. تَتْلي حويصلةُ الفتقَ الفضاءَ المحتملَ على طول السُفُنِ الفخذيةِ. هي قَدْ تَكُون واضحَ قُرْب الحلقةِ الفخذيةِ أَو في الفخذِ المتوسطِ.
في المريضِ النادرِ جداً بألمِ inguinal لكن لا طبيعي أَو دليلَ sonographic مِنْ inguinal herniation، حَسبَ مَسْح tomographic يمكن أن يُستَعملَ لتَقييم الحوضِ لحضورِ فتقِ obturator.

ماعدا بعض الحالات، كُلّ المرضى الذين تبيّن بأنهم a فتق أربيةِ يَجِبُ أَنْ يَمْرَّ بالتصليحِ الجراحيِ.


بشكل ما قبل الجراحة، من الصّعبِ في أغلب الأحيان تَمييز الفتقِ الغير مباشرِ المشتركِ مِنْ أقل عيب مباشر مشترك. مُمْتَحِنون ماهرون حتى قَدْ يَكُونون خاطئينَ في بحدود 30 بالمائة مِنْ الحالاتِ. على أية حال، فتوق غير مباشرة ومباشرة مَنْ الضَّرُوري أَنْ تُميّزَ أثناء جراحةِ، لأن النظرةَ لتَصليح الإعتِماد على نوعِ العيبَ. أي فتق الذي لَمْ يُصلّحْ بشكل ملائم على الأرجح للرُجُوع.
تَشخيص فتوقِ inguinal في الأطفالِ يُمكنُ أَنْ يَكُونَ صعبينَ جداً. الإستشارة الجراحية تُضْمَنُ عادة إذا يَذْكرُ مقدمَ الرعاية الأصلَ أَو الآخرَ بأنّ الطفلَ كَانَ عِنْدَهُ a نتوء أربيةِ.
إنّ تشخيصَ herniation متكرّر بسيطُ عموماً. على أية حال، هو قَدْ يَكُون صعبَ لتَمييز هذه المشكلةِ في المرضى بالجَرْح مِنْ a تصليح سابق. في المرضى الذين عِنْدَهُمْ أعراضُ إيحائيُ لherniation متكرّر لكن لا نتائجَ سريريةَ، التشخيص يُمْكِنُ أَنْ يَكُونَ مكتسبة عادة خلال الفحوصِ المتسلسلةِ المتسلسلةِ والإستعمالِ المتعقّلِ لتصوير القيودِ.
. عِلْم التشريح العالمي للحوضِ وinguinal trigone. لاحظْ innervation المعشب هذه المنطقةِ. كلا عصب ilioinguinal وعارضة عصبِ genitofemoral الذي حقل العادي تصليح الفتقِ الفعّالِ. يَرْكضُ العرقُ الفخذيُ أيضاً فقط عُمق إلى أرضيةِ inguinal بشكل جانبي.
تصنيف فتوقِ الأربيةِ

تصنيف Nyhus لفتوقِ الأربيةِ
إطبعْ أنا -- وضع حلقةِ inguinal الطبيعي داخلي فتق inguinal غير مباشر (وبمعنى آخر: . , pediatric فتق) نوع الثّاني -- تَوسّعَ فتقَ inguinal غير مباشر حلقة inguinal داخلية بنوعِ حائطِ inguinal خلفي السليم الثّالث -- يَرتدُّ حائطَ خلفيَ فتقَ inguinal غير مباشر فتق inguinal مباشر: الحلقة الداخلية المُتَوَسّعة بالإنتهاكِ المتوسطِ الكبيرِ على transversalis fascia لمثلثِ Hesselbach (وبمعنى آخر: . ، scrotal هائل، يَمْرُّ فتقاً) نوع فتقِ فخذيِ الرّابع -- فتق متكرّر

أنظمة تصنيفِ لمدى فتوقِ الأربيةِ مِنْ المخططاتِ البسيطةِ إلى الأنظمةِ الأكثر تعقيداً مَع بحدود 20 صنفِ. أكثر أنظمةِ التصنيفِ تَأْخذُ في الحسبان موقعَ العيبِ (فخذي أو غير مباشر أو مباشر)، حجم العيبِ وسواء أَو لَيستْ herniation 1 متكرّرةُ
بينما من الصّعبِ في أغلب الأحيان تَمييز أنواعِ hernial بشكل ما قبل الجراحة , a نظرة ثابتة إلى تَصنيف الفتوقِ أثناء جراحةِ يُمْكِنُ أَنْ تُزوّدَ معلوماتَ التي سَتَسْمحُ للمؤسساتِ لمُقَارَنَة النتائجِ أنجزتْ بالأنواعِ المختلفةِ مِنْ تصليحِ الفتقِ. إذا نظامِ واحد عالمياً يُستَعملُ لتَصنيف الفتوقِ، جرّاحون سَيَكُونونَ قادرون على إداء الإجراءاتِ المُخَصَّصةِ للعيوبِ التشريحيةِ المعيّنةِ مستندة على بياناتِ نتيجةِ صحيحةِ. بينما a إجماع واسع على أفضل نظامِ تصنيفِ لَمْ يُنجَزْ، نظام تصنيفِ Nyhus يُشارُ إلى أغلب الأحيان في الأدبِ.
إشارات للتدخّلِ الفعّالِ
تقريباً كُلّ فتوق الأربيةِ يَجِبُ أَنْ تُصلّحَ جراحياً. عندما التعقيدات المحتملة للسجنِ والخنقِ يَكُونانِ على حساب الأخطارِ الأقل ما يمكنِ لتصليحِ الفتقِ (خصوصاً متى تخدير موضعي مستعملُ)، التصليح المبكّر لفتوقِ الأربيةِ يُبرّرُ بشكل واضح. هذه حقيقيةُ خصوصاً في حالة الفتوقُ الفخذيةُ، منذ الحدودِ الصارمةِ للقناةِ الفخذيةِ تَزِيدُ خطرَ السجنِ.
التصليح الجراحي a فتق لَمْ يُضْمَنُ في المرضى المصابون بمرض عُضالِ بدون دليلِ السجنِ. مرضى مَع ascites عموماً يَجِبُ أَنْ لا يَمْرّوا بherniorrhaphy إنتخابيون حتى ascitesهم مسيطر عليهُ.
بينما يَعتقدُ بَعْض الجرّاحين بأنّ الفتوقِ المباشرةِ العريضةِ لَيستْ بِحاجةٍ إلى أَنْ تُصلّحَ، حيرة تَقْرير منزلةِ a يَتجادلُ فتقُ ضدّ هذه الممارسةِ بشكل ما قبل الجراحة. يَتطلّبُ حضورُ السجنِ أَو الخنقِ تصليحَ فعّالَ مستعجلَ عادة.
يَفْتحُ McVay تصليح سابق. هذا التصليحِ يُعيدُ بناء قناةَ inguinal بدون إستعمال a بديل شبكةِ.
تصليح الشبكةِ المفتوحِ. الشبكة تُستَعملُ لإعادة بناء قناةِ inguinal. التَوَتّر الأقل ما يمكن يُستَعملُ لجَلْب الأنسجةِ سوية.

التقنيات الجراحية
مستندة على النيةِ والنظرةِ الفعّالةِ، العديد مِنْ تقنياتِ herniorrhaphy المختلفة يُمْكِنُ أَنْ تُجمّعَ إلى أربعة أصنافِ رئيسيةِ.
جمّعْ 1: التصليح السابق المفتوح
جمّعْ تصليحاتَ الفتقِ 1 (Bassini، McVay وتقنيات Shouldice) تَتضمّنُ إفتتاح الخارجيَ المائلَ aponeurosis وتُحرّرُ الحبلَ المنويَ. transversalis fascia ثمّ فَتحَ، يُسهّلُ تفتيشَ قناةِ inguinal، الفضاء الغير مباشر والفضاء المباشر. إنّ حويصلةَ الفتقَ عادة ligated، وأرضية القناةَ تُعادُ بناء بعد ذلك (رقم 6).
تَختلفُ التقنياتُ مجموعةِ تصليحِ سابقةِ في العراء بعض الشّيء في نظرتِهم إلى إعادةِ البناء، لكن هم جميعاً يَستعملونَ خياطاتَ دائمةَ لتَقريب fascia المحيط ويُصلّحونَ أرضيةَ قناةِ inguinal. عندما أدّى مِن قِبل الجرّاحين الماهرينِ، تُزوّدُ هذه التصليحاتِ نَتائِجَ مقنعةَ موثوقةَ ولَها نِسَبُ التكرارِ المماثلةِ. بالعيوبِ الكبيرةِ جداً أَو مَع fascia للنوعيةِ الهامشيةِ، تَوَتّر الخياطاتِ يُمْكِنُ أَنْ يُؤدّي إلى التكرارِ.
إنّ التقنياتَ في مجموعةِ 1 جميعاً مناسبة جيّد إلى إستعمالِ التخدير الموضعي.

هو محتملُ للتَصليح أكثر من 90 بالمائة مِنْ فتوقِ الأربيةِ التي تَستعملُ مخدّر موضعي فقط.


جمّعْ 2: التصليح الخلفي المفتوح
التصليح الخلفي (تصليح منطقةِ iliopubic وتقنية Nyhus) مُؤَدَّى بتَقسيم طبقاتِ الحائطِ البطنيِ أرفع من الحلقةِ الداخليةِ ويَدْخلُ فضاءَ properitoneal. تشريح ثمّ يَستمرُّ وراء وعُمقَ إلى كامل منطقةِ inguinal.
مثل النظرةِ السابقةِ، تُزوّدُ النظرةَ الخلفيةَ visualization ممتاز مِنْ مناطقِ القلقِ في herniorrhaphy. إنّ الإختلافَ الرئيسيَ بين هذه التقنيةِ والنظرةِ السابقةِ بأنّ إعادةِ البناء مُؤَدّيةُ مِنْ ' داخل. '
النَتائِج الممتازة أُبلغتْ عنها للتقنياتِ الخلفيةِ، لكن المشاكلَ تَعلّقتْ بتَوَتّرِ الخياطةِ تَبْقى.
التصليح الخلفي يُستَعملُ في أغلب الأحيان للفتوقِ بالتكراراتِ المتعدّدةِ، لأن النظرةَ يَتجنّبُ جَرْح النسيجِ مِنْ الجراحاتِ السابقةِ. هو من المحتمل أفضل المُؤَدَّى مَع المريضِ يَستلمُ تخديرَ إقليمياً أَو عامَّ.
جمّعْ 3: تصليح خالي مِنْ التَوَتّر بالشبكةِ
المجموعة فتقِ تصليحاتِ 3 (Lichtenstein وتقنيات Rutkow) تَستعملُ نفس النظرةِ الأوليةِ كتصليح سابق مفتوح. على أية حال، بدلاً مِنْ أنْ يُخيّطَ طبقاتَ fascial سوية لتَصليح عيبِ الفتقَ، الجرّاح يَستعملُ a شبكة غير قابلة للتّشرب بديلية. هذه الشبكةِ تَسْمحُ للفتقِ لكي يُصلّحَ بدون عشَر sion أَنْ يُوْضَعَ على fascia المحيط. النَتائِج الممتازة أُنجزتْ بهذه النظرةِ، ونِسَب تكرارِ مُخْبَرة عَنْهاِ كَانتْ أقل مِنْ 1 بالمائة 5
تصليح الشبكةِ التنظيري للبطنِ، نَظرَ مِنْ داخل الحوضِ نحو المواقعِ المباشرةِ والغير مباشرةِ. أي جزء واسع مِنْ الشبكةِ يُدبّسُ لإِمْتِداد عبر كلا الفتق يَرتدُّ. المشابك لَمْ تُستَعملْ في القربِ إلى تراكيبِ neurovascular.
يَجِدُ بَعْض القلقِ حول الأمانِ الطويل المدى للمادّةِ البديليةِ المَزْرُوعةِ، خصوصاً الإمكانية للعدوى أَو التآكلِ. على أية حال، تجربة متراكمة شاملة بشبكةِ الفتقَ بَدأتْ بتَخفيف العديد مِنْ هذه المخاوفِ، وتصليح خالي مِنْ تَوَتّر يُواصلُ إكتِساب الشعبيةِ 6
تصليح خالي مِنْ التَوَتّر يُمْكِنُ أَنْ يُؤدّي إستعمال أيّ نوع التخديرِ. هذه النظرةِ جيّدةُ ناسبتْ للمتعالج الخارجي herniorrhaphy أدّتْ مَع المريضِ تَستلمُ تخدير موضعي.
جمّعْ 4: الإجراءات التنظيرية للبطن
تصليح الفتقِ التنظيري للبطنِ أَصْبَحَ شعبيَ جداً في السَنَوات القليلة الماضية، لكن التقنيةَ أثارتْ خلافَ هامَّ أيضاً. مبكراً في تطويرِ التقنيةِ، فتوق صُلّحتْ بوَضْع a القطعة الكبيرة مِنْ الشبكةِ على كامل منطقةِ inguinal على قمةِ البريتونِ. هذه النظرةِ تُرِكتْ بسبب الإمكانيةِ لإنسدادِ الأمعاء الصغيرِ وتطويرِ نواسيرِ سببه تعرّضِ الأمعاءِ للتَشَبُّك.
اليوم، أكثر herniorrhaphies التنظيري للبطن إستعمال مُؤَدَّى أمّا transabdominal preperitoneal (تي أي بي بي) نظرة أَو extraperitoneal الكليّ (تي إي بي) نظرة. تَتضمّنُ نظرةُ تي أي بي بي وَضْع تنظيري للبطن trocars في التجويفِ البطنيِ وتَقتربُ مِنْ منطقةِ inguinal مِنْ داخل. هذا يَسْمحُ للشبكةِ لكي تُوْضَعَ وبعد ذلك غَطّتْ بالبريتونِ. بينما نظرة تي أي بي بي a إجراء تنظيري للبطن بسيط، يَتطلّبُ مدخلاً إلى تجويفِ peritoneal للتشريحِ. ولذلك، الأمعاء أَو التراكيب الوعائية قَدْ يُجْرَحانِ أثناء الإجراءِ.

في نظرةِ تي إي بي، منطاد قابل للنفخ مَوْضُوعُ في الفضاءِ extraperitoneal لمنطقةِ inguinal. تضّخم المنطادِ يَخْلقُ a فضاء عامل. لأكثر الجرّاحين، نظرة تي إي بي إلى تصليحِ الفتقِ أكثرُ تقنياً طَلَب مِنْ نظرةِ تي أي بي بي.
في كلتا تي أي بي بي وتي إي بي يَقتربُ، حويصلة الفتقَ مخفّضةُ، وa قطعة كبيرة مِنْ الشبكةِ تُوْضَعُ لتَغْطية المناطقِ الفخذيةِ والمباشرةِ والغير مباشرةِ لمنطقةِ inguinal. إنّ الشبكةَ مَحْمُولةُ طُبّقت بالمشابكِ المعدنيةِ.
إنّ فائدةَ هذه الإجراءين ذلك الشقِّ التنظيري للبطنِ الصغيرِ يُسبّبُ أقل ألم وعجز، تَرويج لa عودة أسرع للعَمَل. تَبْدو هذه الفائدةِ أكثر البارزةِ في المرضى الذين يَعملونَ عملُ يدويُ ثقيلُ 7 فائدةَ أخرى لتي أي بي بي ونظرات تي إي بي بأنّ الفتوقِ الثنائيةِ قَدْ تُصلّحُ بشكل آني بدون زيادةِ ظاهرةِ في المرضيةِ. أخيراً، هذه النظراتِ يُمكنُ أَنْ تَكُونَ فعّالةَ جداً في المرضى بتكرارِ الفتقِ بعد herniorrhaphy منفتحة تقليدية. في مثل هؤلاء المرضى، تصليحات سابقة مفتوحة إضافية لَها a نسبة فشلِ أعلى ونسبةِ متزايدةِ مِنْ التعقيداتِ. النظرة التنظيرية للبطن، مشابهة للنظرةِ الخلفيةِ المفتوحةِ، يَسْمحُ لتصليحِ الفتقِ لكي يُؤدّي في a فضاء غير متأثّر سابقاً.
النَتائِج المبكّرة للجراحةِ التنظيرية للبطنِ وَاعِدة، لكن المعلوماتَ على النتائجِ الطويلة المدى غير متوفرةُ حالياً. في الوقت الحاضر، العوائق الرئيسية إلى herniorrhaphy تنظيرية للبطن كلفةَ الأجهزةِ التنظيرية للبطنِ، الحاجة للتخديرِ العامِّ وغيابِ بياناتِ المتابعةِ الطويلة المدى.
التخدير
تصليح فتقِ قَدْ يُؤدّي إستعمال إقليميَ عامَّ (شوكي / خارج الأمّ القاسية) أَو تخدير موضعي. عِدّة دِراسات 8,9 وَجدتْ تلك، بالتحضيرِ ما قبل الجراحةِ الصحيحِ، أكثر مِنْ 90 بالمائة مِنْ فتوقِ الأربيةِ يُمْكِنُ أَنْ يُصلّحَ بإستِلام المرضى الوحيدِ a مخدّر موضعي. تَتضمّنُ فوائدُ التخدير الموضعي وقتَ التحسّنِ القصيرِ جداً والقدرةِ لإختِبار التصليحِ intraoperatively مَع a مناورة Valsalva. يَتفادى إستعمالُ التخدير الموضعي التأثيراتَ الكئيبةَ التنفسيةَ والمنيعةَ أيضاً مِنْ التخديرِ العامِّ. هذه الفائدةِ مهمةُ جداً في المرضى المسنينِ والضعفاءِ.
تخدير موضعي لوحده لا يَسْمحُ لherniorrhaphy مريح ومثالي تقنياً في المرضى مَع a قلق عالي جداً يَستوي. أمّا عامّ أَو إقليمي (شوكي) تخدير قَدْ يُستَعملُ في هؤلاء المرضى. يُزوّدُ التخديرُ العامُّ أكثر الراحةِ، لَكنَّه لَهُ الخطرُ الأعلى. يَرْدُّ المرضى من حينٍ لآخر بشكل سيئ إلى a مخدر عامّ ويَتطلّبُ علاج بالمستشفى ليليَ بسبب الغثيانِ، تخدير مفرط أَو إحتفاظ بولي.
يُزوّدُ التخديرُ الشوكيُ سيطرةُ ألمِ ممتازةِ أثناء herniorrhaphy، وهو يَحْملُ بعض الشّيء أقل خطر مِنْ التخديرِ العامِّ. تَتضمّنُ أضرارُ التخديرِ الشوكيِ الوقتِ تَطلّبَ للمخدرِ الّذي سَيُوْضَعُ وإمكانيةَ الحصارِ الحسّيِ الناقصِ. الإحتفاظ البولي أَو a تأخير في عودةِ إحساسِ الحَدّ الأقصى الأوطأِ الطبيعيِ قَدْ يَتطلّبُ متابعة الملاحظةِ الليليةِ herniorrhaphy أدّتْ بالتخديرِ الإقليميِ.
أكثر تصليحاتِ الفتقِ التنظيرية للبطنِ تُؤدّي مِن قِبل الجرّاحين التنظيري للبطنِ الماهرينِ في مراكزِ الخاصيّةِ. الدِراسات المبكّرة التي تُشوّفُ نتائجَ مقبولةَ لherniorrhaphy تنظيرية للبطن قَدْ تَعْكسُ نفس مراكزِ المُرَكَّزةِ الإجراءَ الأخرى المتحيّزةَ شوّفتْ لherniorrhaphy منفتحة. الدِراسات أجرتْ في مراكزِ غيرِ الخاصيّةَ تُزوّدُ من المحتمل a وجهة نظر أكثر دقّةً مِنْ التقنياتِ ونَتائِجِ تصليحِ الفتقِ.
التعقيدات
إنّ التعقيداتَ التي تَتْلي herniorrhaphy بسيط والمحدودةَ ذاتيَ عموماً. ودمات جرحِ وإصاباتِ جرحِ سطحيةِ المشاكلَ الأكثر شيوعاً، وهم يَرْدّونَ على الإجراءاتِ المحافظةِ عادة. تعقيدات أكثر جديّة، مثل النزفِ الرئيسيِ , osteitis وضمور testicular، يَحْدثُ في أقلِ مِنْ 1 بالمائة مِنْ المرضى الذين يَمْرّونَ بherniorrhaphy 19 التعقيد البسيط والرئيسي لherniorrhaphies مفتوح وتنظيري للبطن مُقَارَن في منضدةِ 4.
فَخ عصبِ
فَخ عصبِ ربما التعقيد الأهمّ لinguinal herniorrhaphy. أكثر متلازماتِ فَخِ العصبِ المحدودةَ ذاتيةَ، يَرْدُّ على مسكّناتِ nonsteroidal ويَحْلُّ بالوقتِ. على أية حال، ألم أعصاب مُزمن يُمْكِنُ أَنْ يُطوّرَ 19
يُنتجُ فَخُ عصبِ ilioinguinal ألماً في الأربيةِ وكيسِ الصفن؛ يُثيرُ إمتدادُ الوركِ الألمَ كثيراً. الجرح إلى الفرعِ التناسليِ لعصبِ genitofemoral يُمْكِنُ أَنْ يُسبّبَ فرطَ حساسية الأربيةِ، كيس صفن وفخذ أعلى، ويُمْكِنُ أَنْ يُرتَبطَ بعطلِ قذفيِ. حقن a مخدّر موضعي بالوكالة لمدة طويلة على طول فصلِ هذه الأعصابِ مساعدةُ في أغلب الأحيان لتَشخيص الفَخِ.
متابعة a فترة العنايةِ غيرِ مشاركَ، بَعْض المرضى بفَخِ العصبِ مَنْ الضَّرُوري أَنْ يُحالوا للإستكشافِ الجراحيِ وقطعِ العصبِ المعقّدِ. على أية حال، تُزوّدُ هذه النظرةِ التَصْحيحيةِ إغاثةً في أقل مِنْ 60 بالمائة مِنْ المرضى.
بينما herniorrhaphy تنظيري للبطن يَمِيلُ إلى تَقديم الحماية لأعظم إلى ilioinguinal وأعصاب iliohypogastric، إصابات إلى الأعصابِ الجلديَّةِ الفخذيةِ الفخذيةِ أَو الجانبيةِ أُبلغتْ عنها. مرضى بمثل هذه هديةِ الإصاباتِ بالألمِ في الأربيةِ والفخذِ. بينما هذه المتلازماتِ المحدودةَ ذاتيةَ في أغلب الأحيان، جراحة كَانتْ ضروريةَ لإزالة المشابكِ الذي سبّبَ ألمَ الأعصاب. هذه الإجراءاتِ مَا زوّدتْ إغاثةَ ألمِ في كُلّ المرضى.
تعقيدات تصليحاتِ الفتقِ المفتوحةِ والتنظيرية للبطنِ
تصليح التصليحِ المفتوحِ التنظيري للبطنِ
ضمور الرائدِ Hemorrhage Testicular Vas deferens transection جرح مثانةِ جرحِ أمعاءِ الرئيسيِ جرحَ مثانةِ جرحِ جرحِ سفينةِ رئيسيِ
عدوى جرحِ Scrotal ecchymosis البسيط تكرار إحتفاظِ بوليِ Hydrocele عصب transection فَخ عصبِ إحتفاظِ بوليِ بسيطِ Trocar عدوى جرحِ جرحِ عصبِ فتقِ موقعِ إنسدادِ أمعاء صغيرِ
معلومات مِنْ إشارةِ 19.


تكرار فتقِ
التكرار التعقيدُ الطويل المدى الأكثر شيوعاً لinguinal herniorrhaphy. تقريباً 50 بالمائة مِنْ تكراراتِ الفتقِ لا يُقدّمُ حتى على الأقل خمس سَنَواتِ بعد herniorrhaphy الأصلي. 20 إضافية بالمائة مِنْ التكراراتِ قَدْ لا يُقدّمُ ل15 إلى 25 سنةِ 20
نِسَب التكرارِ المُخْبَرة عَنْهاِ للفتوقِ المُعَالَجةِ جراحياً تَتفاوتُ على نحو واسع، إعتِماد على الطولِ ويقضةِ فترةِ المتابعةَ. في أكثر التقاريرِ، تَتفاوتُ نسبةَ التكرارَ مِنْ 5 إلى 8 بالمائة للفتوقِ الغير مباشرةِ وأعلى قليلاً للفتوقِ المباشرةِ. في بَعْض السلسلةِ، نسبة التكرارَ بعد تصليحِ a فتق متكرّر بارتفاع الـ30 بالمائة، الذي أعظمُ جداً مِنْ نسبةِ التكرارَ بعد التصليحاتِ الأوليةِ. متابعة تكرارِ الفتقِ inguinal herniorrhaphy عادة سببه توقّفِ a تصليح أدّى بالتَوَتّرِ على طول خطوطِ خياطةِ fascial. هذا التوقّفِ قَدْ يَحْدثُ بسبب التشريحِ الناقصِ، نوعية نسيجِ سيّئةِ (فتوق كبيرة طويلة المدى) أَو عودة المريضَ سريعةَ جداً إلى النشاطاتِ اليوميةِ. comorbidity الشامل، مثل السمنةِ وإستعمالِ ومنشّطِ ومرض الإعاقة الرئوية المزمنِ، شَفَاء جرحِ تأثيرِ ويُمْكِنُ أَنْ يُؤثّرَ على نسبةِ التكرارَ 21-23
إختيار الإجراءِ الجراحيِ
تَستمرُّ فتوقُ Inguinal إلى أَنْ تَكُونَ a مصدر المرضيةِ وإنفاقِ الرعاية الصحيةِ الهامِّ. لا آليةَ العنايةِ الوقائيةِ معروفةُ، وتصليح جراحي ضروريُ بشكل دائم تقريباً. بالعديد مِنْ تقنياتِ المتوفرةِ، معالجة يُمْكِنُ أَنْ تُخصّصَ.
أكثر تصليحاتِ فتقِ inguinal يُمْكِنُ أَنْ تُؤدّي بسلامة، بدقّة وتَستعملُ تخدير موضعي بشكل مربح ونظرةَ سابقةَ مفتوحةَ. نِسَب تكرارِ فتقِ أقل مِنْ 4 بالمائة كَانتْ مُخْبَرة عَنْهاُ لherniorrhaphies أدّتْ بدون شبكةِ بديليةِ مِن قِبل جرّاحين ماهرينِ 24 تصليحَ سابقَ مفتوحَ أدّى بالتخدير الموضعي يَبْدو النظرةَ المثاليةَ في المريضِ الشابِ بفتقِ غير مباشرِ ولا مرضَ شاملَ.
تصليح فتقِ يَستعملُ الشبكةَ البديليةَ سَتَكُونُ a إختيار جيد في المريضِ مَع a يُوجّهُ فتقاً أَو في المريضِ الأكبر سنّاً مَع a فتق طويل المدى وخفّفَ fascia. في دراسةِ أخيرةِ واحدة، 5 أكثر مِنْ 60 بالمائة مِنْ عُمّالِ الياقةِ الزرقِ و90 بالمائة مِنْ عُمّالِ المنضدةِ عادَ للعَمَل خلال 10 أيامِ بعد المُرور بتصليحِ الفتقِ خالي مِنْ التَوَتّرَ بالشبكةِ. نِسَب تكرارِ في هذه الحالاتِ كَانتْ يُعتقد بأنها 3 بالمائة أَو أقل 7
الفتوق المتكرّرة صلّحتْ مَع herniorrhaphy كلاسيكية لا تَستعملُ شبكةَ لَها a أبلغتْ عن نسبةِ تكرارِ تقريباً 23 بالمائة في ثلاث سَنَواتِ 21 لهذا السبب، فتوق متكرّرة أفضل المُدَارةِ بالمقدّمةِ المفتوحِ أَو تصليحِ الشبكةِ الخلفيِ، أَو من المحتمل، مَع a إجراء تنظيري للبطن. الفتوق الثنائية لَرُبَّمَا أيضاً تُخاطبُ بشكل آني، إستعمال أمّا مفتوح أَو a إجراء تنظيري للبطن. إنّ النظرةَ أفضل المُحدَّدةِ بالخبرةِ المحليّةِ.
herniorrhaphy التنظيري للبطن يُصبحُ a إجراء أكثر شيوعاً. عِدّة دِراسات بَيّنتْ بأنَّ هذه النظرةِ آمنةُ وتَتضمّنُ إستعمالَ أقل ما يمكنَ فقط مِنْ دواءِ الألمِ. نسبة التكرارَ التي تَتْلي هذه التقنيةِ الجديدة نسبياً لا تَستطيعُ كما تَكُونُ قيّمتْ بالكامل، لَكنَّه كَانَ يُعتقد بأنه أقل مِنْ 4 بالمائة 25,26
تَبْدو فوائدُ herniorrhaphy تنظيرية للبطن لتصليحِ أوليِ مُتَعَلّق بالنقاهةِ السريعةِ وعودةِ سابقةِ للعَمَل. على أية حال، حذر مَنْصُوحُ، منذ a دراسة أخيرة 27 herniorrhaphy منفتحة شوّفتْ تلك العودةِ لعَمَل كَانَ قرّرَ في أغلب الأحيان جداً بنوعِ مريضَ تغطيةِ التأمينِ بدلاً مِنْ نوعِ الإجراءِ يُستَعملُ لتَصليح الفتقِ. سواء هذا أيضاً سَيَكُونُ حقيقيَ لherniorrhaphy تنظيري للبطن يَنتظرُ أن يرى.
قَارنتْ بالأنواعِ الأخرى مِنْ تصليحِ الفتقِ، herniorrhaphy تنظيري للبطن أغلى جداً. في بَعْض السلسلةِ، النظرة التنظيرية للبطن كَانتْ 40 بالمائة أكثرَ غاليةً مِنْ النظراتِ الأخرى. تُخضعُ أكثر التقنياتِ الحاليةِ لherniorrhaphy تنظيرية للبطن المرضى أيضاً إلى الأخطارِ وكلفةِ التخديرِ العامِّ. يُعرّضُ أداءُ تصليحِ تي أي بي بي التنظيري للبطن المرضى أيضاً إلى الجرحِ البطنيِ المحتملِ وتشكيلِ الإلتصاقِ المتأخّرِ. على النقيض من ذلك، شبكة إستعمال تصليحِ خالية مِنْ تَوَتّرَ، بالإضافة إلى الأنواعِ الأخرى مِنْ تصليحِ الفتقِ، قَدْ يَكُون بارتياح وأكملَ بسلامة بإستِلام مرضى التخدير الموضعي الوحيدِ.
herniorrhaphy التنظيري للبطن قَدْ يَكُون أفضل المحجوزِ لمعالجةِ الفتوقِ المتكرّرةِ أَو الثنائيةِ. على أية حال، تفضيل فردي لا يُمْكن أنْ يُهمَلَ، وهذه التقنيةِ قَدْ تَكُون مُستحسنةَ لتصليحِ الفتقِ الأوليِ في المرضى المختارينِ.
في البيئةِ المُدَارةِ العناية بِ، herniorrhaphy إنتخابي تحت الضغطِ المتزايدِ. بَعْض خططِ الصحةِ الرسميةِ لا تُعوّضُ لتصليحاتِ الفتقِ الإنتخابيةِ. التأثير الطويل المدى للتعقيداتِ الثانويِ إلى herniation غير مُعالج لَمْ يُعْرَفُ بالكامل. أي نقصان في التصليحِ الجراحيِ قَدْ يُؤدّي إلى زيادةِ في العلاج بالمستشفى تَعلّقتْ بالسجنِ أَو الخنقِ.

مشكووووووووور
اخوي
على المعلومات المهمة والمفيدة
لك تحياتي
ويسلمووووووووووووو
اخوك::::::::::::
((فتى طيبة))

مشكووووووووور


بس انا ما لي و مال الانقليزي ,,,,

العربـــي افضل ,,,

و تسلم ,,,,,

مو في عربي وانجليزي
ومشكوووووور على الردود