||ـمـ||ـسـ||ـجـ||ـوـ||ـنـ||ـةـ||

الجراحة البولية عند الأطفال هي اختصاص يهتم بجراحة الكلية والحالب والمثانة والأعضاء التناسلية عند الأطفال. غالبا" ما يتم كشف هذه الاضطرابات في الحياة الجنينية, والبعض منها يحتاج الى تدبير اسعافي عند الولادة .
غالبية الحالات معقدة, وتحتاج الى أخصائي خبير لوضع تشخيص دقيق, وتقرير الحاجة الى العمل الجراحي.
كيف يتم كشف الاحليل التحتي
نسبة الاحليل التحتي هي 1 من كل 300 ذكر مولود حديثا", وتكشف غالبا" عن طريق طبيب الأطفال المشرف, أو عن طريق الأبوين عند استحمام الطفل, بملاحظة الأمور التالية:
1-فوهة التبول على الوجه البطني للقضيب.
2-انحناء القضيب نحو الأسفل بشكل خفيف.
3-جلد قلفة زائد على قمة القضيب.
ماذا يحدث في حال أهمل الاحليل التحتي ولم يعالج:
1-أطفال الاحليل التحتي بحاجة الى الجلوس أثناء التبول, فالتبول واقفا" سيلوث أقدامهم.
2-عند البلوغ, تصبح الممارسة الجنسية صعبة, حسب درجة انحناء القضيب, كما تصبح قدرتهم على الانجاب منخفضة لعدم قدرتهم على توجيه المني نحو الأمام.
3-أحيانا" تكون الفوهة ضيقة مشكلة" عائقا" أمام التبول, ومؤهبة لحدوث انتان بولي.
4-احساسه أن لديه شكلا" مشوها" بين رفاقه, قد يولّد لديه اضطرابا" عاطفيا".
عموما" أطفال الاحليل التحتي ليس لديهم تشوها" في الكليتين, لكن 10% منهم لديهم خصى غير نازلة بشكل سليم.
عند اصابة الأب أو الطفل الأول بهذا التشوه, فان هناك نسبة مرتفعة قليلا" بين 7-10% أن تصاب ذريتهم بنفس التشوه.
متى يجب تصحيح هذا التشوه

التدبير جراحي ما بين سن 6 أشهر حتى 2-3 سنوات, يدرّب الطفل بعدها على استخدام التواليت واقفا".
العمل الجراحي واختلاطاته
معظم حالات الاحليل التحتي تكون من النوع الخفيف, ويتم تدبيرها جراحيا" بمرحلة واحدة. عندما تكون الفوهة بعيدة جدا" عن الموقع الأصلي, قد نحتاج الى أكثر من مرحلة.
تجرى الجراحة تحت التخدير العام, توضع قثطرة احليلية مع ضماد لمدة 5-7 أيام.
يتم تصحيح ثلاثة تشوهات أثناء الجراحة:
1-نقل الفوهة الى قمة القضيب.
2-تقويم انحناء القضيب.
3-استئصال جلد القلفة الزائد.
نسبة النجاح 95% تقريبا", 5% من الحالات قد تحدث اختلاطات:
1-تضيّق الفوهة الجديدة.
2-تسريب البول من الفوهة القديمة ( ناسور ).
يمكن تصحيح هذه الاختلاطات باجراء جراحي بسيط.

ماذا عن الانذار
عند تصحيح التشوه في الوقت المناسب, فان مستقبل الطفل من الناحية الجنسية ومن ناحية الانجاب سيكون جيد جدا".

الخصيـة غـير النـازلة
تعتبر الخصية مسؤولةعن انتاج النطاف, وتحتاج الخصية في عملها هذا الى درجة حرارة أقل ب 2 درجة من درجة حرارة الجسم الطبيعية والتي تبلغ 37 درجة مئوية تقريبا", لذلك تتوضع الخصية خارج الجسم ضمن كيس الصفن.
تبدأ الخصية بالتشكل في المرحلة الجنينية داخل بطن الجنين بالقرب من مسكن الكلى, وتبدأ بالنزول تدريجيا" مع تقدم عمر الجنين, لتتوضع في نهاية الحمل ضمن كيس الصفن.
عند فشل الخصية في النزول أو توقفها في منتصف الطريق, يحدث ما يعرف بالخصية غير النازلة أو الهاجرة.
نسبة الشيوع والنزول التلقائي

تشاهد الخصى غير النازلة عند 30% من المولودين قبل الأوان ( الخدج ), عندها من الشائع أن تنزل الخصى الى موقعها الطبيعي خلال 3-6 أشهر.
أما بين المولودين المكتملي النمو, فانها تشاهد بنسبة 1-3%, وهؤلاء لديهم فرصة ضئيلة في تصحيح هذا الخطأ تلقائيا". تضعف هذه الفرصة بعد عمر ال 6 أشهر, بعدها تصبح الجراحة مستطبّة. 10% من الحالات تشاهد الخصى غير النازلة في الطرفين.
كيف يتم كشف الحالة

عن طريق طبيب الأطفال المشرف على الولادة, أو من قبل الوالدين أثناء استحمام الطفل, وذلك بجس كيس الصفن باليدين وملاحظة غياب الخصية, ان وجود كيس صفن ضامر قد يشكل مشعرا" بوجود خلل ما في الخصى. الايكوغرافي والتصوير الطبقي المحوري يساعدان في تشخيص الحالات الغير مجسوسة.
عند تشخيص الحالة يمكن للأهل الانتظار فترة 3-6 أشهر بغاية النزول التلقائي, في حال عدم حدوث ذلك يجب استشارة طبيب البولية.
ماذا يحدث في حال عدم تصحيح هذا الخطأ
العقـم: كما ذكر سابقا", تحتاج الخضية لانتاج النطاف الى درجة حرارة أقل من درجة حرارة الجسم, وعندما تفشل الخصية في النزول, فانها تتعرض الى نفس درجة حرارة الجسم, ( وهي أعلى مما تحتاج اليه ), مما يؤثر على انتاج النطاف, لاحقا" سيعاني هؤلاء من تعداد نطاف منخفض, وفرصة أقل من غيرهم ب 50-70% أن يصبحوا آباء.
1-انفتال الخصية: ان عدم نزول الخصية يجعلها حرة الحركة حول نفسها, مما يسهل انفتالها وقطع التروية الدموية عنها. النتيجة فقدان الخصية.
2-أورام الخصية: ان الخصية غير النازلة معرضة بنسبة أكبر من غيرها للاصابة بالأورام, واختفائها يصعّب الكشف عن أي تغير مرضي يصيبها, ان انزال الخصية الى موقعها الطبيعي يسهّل الكشف عن أي آفة جديدة فيها.

ما هو الوقت المناسب للتدبير

ان عمر 9 أشهر الى 14 شهر يعتبر مثالي لاجراء الجراحة, حيث تثبّت الخصية في كيس الصفن بعد تأمين طول كافي للحبل المنوي المرتبط بها. الخصية غير المتطورة قد تستأصل.
عندما تكون الخصية عالية جدا", يصبح العمل الجراحي على مرحلتين.
هناك حالات تكون الخصية أو الخصيتين غير موجودتين أبدا" منذ الولادة تدعى هذه الحالة بمتلاذمة الخصى المختفية.
المعالجة الدوائية قد تكون ناجعة في حالة الخصى غير النازلة في الطرفين.

ما هي اختلاطات العمل الجراحي
95% من الحالات ناجحة, 5% قد تحدث اختلاطات:
1-صغر الخصية بسبب أذية التروية الدموية خلال العمل الجراحي أو أنها صغيرة أصلا".
2-عودة الخصية نحو الأعلى, وذلك عندما يكون تحرير الحبل المنوي غير كافي والخصية أنزلت بالشد.

ما هي فرص الانجاب
عندما يكون هناك خصية واحدة مصابة, وأجري العمل الجراحي في الوقت المناسب, فان فرصة الانجاب 80%, في حال اصابة الطرفين وعدم اجراء العمل الجراحي في الوقت المناسب, تبقى فرصة الانجاب بحدود 50%.
ما هي الخصى النطّاطة

أحيانا" قد تختفي الخصى في الأعلى بشكل مؤقت, تدعى هذه الظاهرة بالخصى النطّاطة, وهي تختفي عادة" عند البلوغ مع كبر حجم الخصى, ومع ذلك يفضّل المراقبة المستمرة للطفل, هل تقضي الخصى معظم الوقت في الأعلى أم الأسفل ؟, هل نحتاج الى شد عنيف لجرّهما الى الأسفل, يحدد تدبير هذه الحالة من قبل طبيب البولية.

هل يمكن للخصى النازلة بشكل طبيعي أن تندفع باتجاه الأعلى

عند بعض الأطفال اللذين لديهم خصى نازلة بشكل طبيعي, وفي عمر أكبر في الطفولة, يمكن للخصيتين أن تندفع باتجاه الأعلى, تدعى هذه الظاهرة بالخصى الصاعدة.
تنجم هذه الحالة عادة" عن زيادة المقوية العضلية حول الحبل المنوي. و بالرغم من أنها قد تكون حالة عابرة, الا أنه عند بعض الأطفال تفضّل الخصى البقاء في الأعلى, وتتعرض بالتالي الى حرارة أعلى, هنا يجب استشارة طبيب البولية.

كيف يكون جلد القلفة الطبيعي
الجلد المغطي لقمة القضيب ينطوي على نفسه, ويعود ليلتحم بنهاية رأس القضيب. الجلد الزائد يدعى القلفة. عند المولودين حديثا", يلتحم الوجه الداخلي للقلفة مع رأس القضيب
( الحشفة) بشدة بحيث لا يمكن رد القلفة عن رأس القضيب, وهذا ما يدعى بالتضيق الفيزيولوجي, وهو لا يحتاج الى معالجة.
مع تقدم عمر الطفولة تنفصل القلفة عن رأس القضيب تدريجيا"وببطء, بحيث أنه في عمر 5 سنوات 50% من الأطفال قادرون على رد القلفة الى الخلف, و 90% من الأطفال لديهم مظهر قلفة طبيعي في عمر 15 سنة.
هل من الطبيعي وجود قلفة غير قابلة للرد
حتى عمر 5 سنوات, توجد هناك درجات من التحام القلفة بالحشفة. أحيانا" قد يشاهد تراكم لمادة بيضاء تدعى اللخن (Smegma ) تفسر على أنها قيح, وهي في الحقيقة مفرزات طبيعية, أو قد نشاهد انتفاخ القلفة كالبالون عند التبول, جميعها ضمن الطبيعي ويجب ألا تدعو الى قلق الوالدين.
هل ينصح أن ترد الخصية بشكل يدوي
اذا قام الوالدين باجراء الرد يأيديهم وبشدة, قد يعرضوا الطفل الى آفة انسلاخية والى النزف.كما أن الرد الزائد العنيف قد يؤدي الى تمزقات خفيفة في القلفة وبالتالي قد يحدث تضيق حقيقي بعد الشفاء. يجب ترك هذه المهمة في حال اصرار الوالدين على اجرائها الى طبيب البولية المختص .
يمكن للأطفال بعمر 7 سنوات محاولة الرد بأنفسهم أثناء الاستحمام. في كل الحالات ننصح باعادة القلفة الى وضعها الطبيعي بعد الرد, ( أي أن تغطي القضيب ), فاذا تركت غير مردودة قد تسبب تضيق قلفة خلفي.
متى يشكّل تضيق القلفة مشكلة حقيقية
تستطب الجراحة عند الطفل الذي لديه تضيّق قلفة في الحالات التالية:
1-وجود تندّب ليفي في قمة الجلد.
2-وجود انتانات متكررة.
3-التبول بصعوبة أو التبول على شكل تنقيط.
4-حدوث تضيق خلفي وعدم القدرة على اعادة القلفة الى وضعها الطبيعي.
ما هو الختـــان
هو من أقدم الاجراءات الجراحية المعروفة في الانسانية, يعتمد على ازالة الجلد الزائد في مقدم القضيب, وذلك لأسباب عديدة منها:
1-كمعالجة في حالات تضيق القلفة الحقيقي.
2-كوقاية في حال وجود انتانات بولية متكررة, وللوقاية من الأورام و الأمراض المنتقلة بالجنس.....؟!.
3-لأسباب دينية في اليهودية والاسلام.
4-لأسباب اجتماعية ( كي أبدو مثل أبي أو أخي ).
5-أحيانا" يجرى في بعض البلدان بشكل روتيني.
كيف يتم الختــان وما هي اختلاطاته
يجرى ختـان الأطفال عادة" تحت التخدير العام, ويغادر الطفل الى منزله بعد ساعات قليلة من الصحو الكامل. تستغرق العملية حوالي 30 دقيقة, ولا تحتاج القطب المجراة الى نزع كونها من النوع الذاتي الامتصاص.
يصبح القضيب متورما" وقبيح المنظر لمدة أسبوعين على الأكثر. قد يعاني رأس القضيب المكشوف حديثا" من التجفاف والتقشّر, النزف غير شائع, وغالبا" ما يتراجع تلقائيا" في حال حدوثه, قد تتعرض فتحة التبول الى بعض الضيق لاصابتها بالتهاب معيّن, هنا قد نحتاج الى توسيع جراحي.
هل هناك بديل للختــان
هناك عملية تدعى خزع جلد القلفة, مما يوسّع فوهتها بدون نزعها كاملا", يطلب من الطفل بعدها اجراء رد ذاتي لمدة 2 – 3 أشهر لاتمام نجاح العملية.


في الوقت الحاضر, تجري أغلب النساء الحوامل تصويرا" بالموجات الصوتية (الايكوغرافي) مرة واحدة أو مرتين أثناء فترة الحمل, وخلال ذلك يمكن تحرّي الجهاز البولي لدى الجنين, كما يمكن قياس كمية السائل الأمينوسي والتي تعتبر مشعرا" للاصابة الكلوية.
بهذه الطريقة يمكن الكشف مبكرا" عن وجود استسقاء كلوي ودراسة الحلول اللازمة.

الاستسقاء الكلوي
في الجسم الطبيعي توجد كليتان على جانبي العمود الفقري في البطن, ينزح البول من كل كلية عبر أنبوب يدعى الحالب باتجاه المثانة التي تشكل خزان للبول, هذه المثانة تتوضع في الحوض أسفل البطن, وحالما تمتلأ بكمية كافية من البول, تفرغ محتواها عبر أنبوب يدعى الاحليل. الاستسقاء الكلوي يحدث عند وجود عائق في أحد هذه الأنابيب.

الاستسقاء الكلوي وحيد الجانب
عندما تتوسّع احدى الكليتين اليمنى أو اليسرى, يجب توقّع وجود انسداد بنفس الجهة.
عندما تتوسّع الكلية فقط, يعني ذلك أن الانسداد علوي ( تضيق وصل حويضي حالبي مثلا"), بينما توسّع الكلية والحالب يعني أن الانسداد سفلي ( تضيّق وصل حالبي مثاني مثلا").
في حال وجود أحد هذه المشاكل عند الجنين أثناء فحص والدته الروتيني, يجب استقصائه جيدا" في اليوم الثالث بعد الولادة. عادة" التوسّع الخفيف يتراجع تلقائيا", أما التوسّع الشديد فغالبا" ما يحتاج الى جراحة اسعافية خشية فقدان الوظيفة الكلوية. هناك حالات من التوسّع المتوسط الشدة تحتاج فقط الى مراقبة لصيقة ومستمرة مع اجراء تحاليل مخبرية وصور شعاعية متكررة, وهذا يحدّد من قبل طبيب الجراحة البولية الذي يقرر ضرورة العمل الجراحي أم لا, كما يحدّد المعالجة الضرورية للوقاية من أي اختلاط.

الاستسقاء الكلوي ثنائي الجانب

عندما تتوسّع كلا الكليتين فهناك احتمالين, اما انسداد الحالبين كل على حدا, أو انسداد مخرج المثانة عند الاحليل, والأخير يغلب عادة", وهذا ما نراه في حالة دسام الاحليل الخلفي, الذي يلعب دور صمام يعيق خروج البول من المثانة.
الاستسقاء الكلوي ثنائي الجانب حالة تستدعي التداخل والتدبير السريع منعا" لحدوث الانتان وفقدان الوظيفة الكلوية.
العون الطبي أثناء الحياة الجنينية

عند وجود مشكلة كلوية مهدّدة لحياة الجنين, فان القلق هو عنوان الحياة الزوجية.
هنا يأتي دور طبيب البولية الذي عادة" ما يحمل الاجابة على كثير من الأسئلة الكفيلة بازالة حالة القلق الوالدية, فهو قادر على تحديد نوع وطبيعة ومكان الولادة (حيث تتوفر المعالجة الفورية للجنين حال ولادته), الاختبارات المخبرية اللازمة بعد الولادة, كما أنه يقدّم فكرة جيدة عن مستقبل هذا الطفل, وما اذا كان هناك احتمال تكرار الاصابة عند النيّة بالحمل مجدّدا".


يعتبر الطفل مصابا" بانتان في الجهاز البولي, عندما يظهر في بوله كمية واضحة من الجراثيم في الفحص المخبري.
عند المولودين حديثا" تبلغ نسبة اصابة الذكور بانتان الجهاز البولي ضعف ما يصيب الاناث, لتنقلب هذه النسبة بأضعاف مضاعفة مع تقدم عمر الطفولة لصالح الطفلات الاناث.
البحث في موضوع انتان الجهاز البولي عند الأطفال مهم
ان الاصابات الكلوية الناجمة عن انتان الجهاز البولي هي عالية جدا" عند الأطفال منها عند البالغين. 30 -50 % من الأطفال المصابين بانتان الجهاز البولي لديهم اصابة كلوية, واذا تركت هذه الاصابة بدون معالجة, فقد تؤدي الى انتانات كلوية معقّدة متعدّدة وتندّب كلوي, مما يؤدي في النهاية الى ارتفاع في التوتر الشرياني أو القصور الكلوي.
كيف نتوقّع حدوث الانتان البولي
عند المولودين حديثا" والرضع, فان البكاء أثناء التبول ولون الحفاض الغامق (مدمّى أحيانا"), والرائحة المخرّشة للبول هي علامات هامة, على الوالدين مراجعة طبيب البولية.
تترافق غالبا" بترفع حروري, وقهم (الامتناع عن الرضاعة).
عند الأطفال الأكبر سنا", وعند اصابة المثانة فقط, فان الطفل يعاني من تعدّد بيلات, ألم وحرقة أثناء التبول. أما عند اصابة الكلية أيضا", فان الترفع الحروري والاقياء والألم البطني, اضافة للاحساس بالاعياء تصبح من المظاهر الرئيسية.

كيف نشخّص الانتان البولي
فحص البول والراسب كفيل باظهار الجراثيم في البول, أما الزرع البولي فيحدّد نوعية الجراثيم وأفضل دواء للمعالجة.
ما هو تدبير الانتان البولي
بعد التأكد من التشخيص يعالج الانتان البولي بالمضادات الحيوية عن طريق الفم أو الحقن العضلية, في حال تورّط الكلية في الانتان ينصح بادخال الطفل الى المشفى واعطائه السوائل الوريدية والمضادات الحيوية عن طريق الوريد.
عند حدوث الشفاء ينصح باجراء تصوير بالأمواج الصوتية لتحري وجود أي اضطراب في الجهاز البولي.
ما هو الجزر المثاني الحالبي
في الحالة الطبيعية يعبر البول باتجاه واحد من الكلية الى المثانة عبر الحالب, وفي المثانة لا يمكن للبول أن يعود صاعدا" سواء" أثناء امتلاء المثانة أو افراغها.أما عند الأطفال المصابين بالجزر المثاني الحالبي, فان البول يعود صاعدا" الى الكلية عبر الحالب, معرضا" الكلية الى خطر الاصابة بانتانات خطرة وحدوث التندب عند الاصابة بانتان الجهاز البولي.
كيف يشخّص الجزر المثاني الحالبي
ان تصوير المثانة الظليل الراجع كافي لوضع التشخيص. توضع قثطرة ضمن مثانة الطفل ونحقن مادة ظليلة على الأشعة ونطلب من الطفل التبول حيث نشاهد بالأشعة حركة المادة الظليلة باتجاه الأعلى أم الأسفل.
حديثا", ان توفّر تصوير الدوبلر بالأمواج فوق الصوتية قد يغني عن الحاجة الى التصوير السابق.
هل الجزر المثاني الحالبي داء عائلي (وراثي)
نسبة اصابة أطفال المستقبل بالجزر المثاني الحالبي في العائلات التي تحوي بين أفرادها طفلا" مصابا" بهذا التشوه, هي أكبر من العائلات الخالية منه.
ما هو تدبير الجزر المثاني الحالبي
تعطى الصادات الحيوية عن طريق الفم بجرعة خفيفة ولمدة طويلة (أحيانا" 4 – 5 سنوات, وذلك لحماية الكلية من الاصابة بانتان. معظم الأطفال هنا لا يحتاج الى جراحة.
ان اعطاء الصادات هنا هو آمن من أجل حماية الكلية فقط ولا يؤثر على المناعة.

متى تستطب الجراحة وكيف تجرى
1-وجود انتان بولي متكرر بالرغم من اعطاء الصادات الحيوية.
2-الجزر الشديد الدرجة مع تندّب كلوي.
يتم قلع الحالب من المثانة, ويتم تشكيل نفق جديد في المثانة أطول من السابق, حيث يتم زرع الحالب مجدّدا" فيه. (في الحالة الطبيعية يسير الحالب لمسافة ضمن جدار العضلة المثانية قبل أن ينفتح عليها, وكلما كان مسيره أطول كلما قل حدوث الجزر).
تجرى العملية تحت التخدير العام, ويمضي الطفل 5 – 7 أيام في المشفى, نسبة نجاح العمل الجراحي تبلغ 95 %.

ما هي الاجراءات والاحتياطات اللازم اتخاذها لدرء خطر الانتان البولي
تشجيع الطفل على شرب الماء بكثرة.
سؤالهم التبول بأوقات منتظمة ومتقاربة.
محاربة الامساك في حال وجوده باعطاء الطفل الكثير من الخضراورت والفواكه.
محاربة مخرّشات المثانة مثل القهوة والشاي والكوكاكولا.
تحاشي تعريض الأعضاء التناسلية بكثرة الى الصوابين أو الشامبو أو حمامات الفقاقيع.

كيف تتشكّل الحصيات في البول
البول يتشكّل أساسا" من أملاح غير ضرورية للجسم, وجود كمية كافية من الماء لاذابة هذه الأملاح كفيل بمنع تشكّل الحصيات.
-عندما يكون الوارد المائي غير كاف, يصبح تركيز الأملاح عالي مؤهبا" لتشكيل الحصيات.
-أيضا" الركودة البولية تلعب دورا" مهما" في تشكّل الحصيات البولية.
-التشوهات الخلقية البولية عامل مهم جدا".
-الآفات الاستقلابية (طرح الكالسيوم بكثرة في البول – نقص السترات التي تعتبر عامل مهم لاماهة الأملاح).
-الانتانات البولية المتكررة عامل مهم.

ما هي الأعراض الناجمة عن وجود الحصيات البولية
1-قد لا توجد أية أعراض.
2-عندما تسد الحصاة أحد الأنابيب البولية, الألم الكلوي (القولنج) هو العرض الرئيسي.
3-الحصاة المثانية تؤدي الى ألم في أسفل البطن أو في القضيب.
4-الألم والحرقة أثناء التبول.
5-البيلة الدموية.
6-طرح حصاة صغيرة أثناء التبول. أو أحيانا" رمال ناعمة.
7-الأطفال الصغار غير قادرين على التعبير, لذلك عند وجود ألم (بكاء) أثناء التبول, دم أو لون بول غامق على الحفاض, انتان بولي, يجب أن نفكّر بالحصاة.

كيف يتم كشف الحصاة وتشخيصها
1-فحص بول وراسب, لتحري الانتان والبيلة الدموية, الأملاح (البلورات) الزائدة.
2-تصوير بالأمواج الصوتية (الايكوغرافي), يبين وجود الحصاة, حجمها, موقعها, عدد الحصيات.
3-استقصاءات أخرى مثل: صورة البطن البسيطة, التصوير البولي الظليل, التصوير الطبقي المحوري قد نحتاج اليها.

ما هو التدبير
مفهوم خاطئ آخر, هو أن حصيات الأطفال دائما" بحاجة الى عمل جراحي. ان الأطفال مثل البالغين يمكن معالجة الحصيات لديهم بدون جراحة.
ان 80 % من الحصيات عند الأطفال يمكن معالجتها بالتفتيت, لذلك يجب استشارة طبيب الجراحة البولية لوضع التدبير المناسب.
المعالجة التنظيرية
ان الحصيات المثانية وحصيات أسفل الحالب يمكن معالجتها بالتنظير البولي, حيث يتم سحبها بأجهزة خاصة, واذا كانت الحصاة كبيرة, يتم تفتيتها أولا" ثم تسحب.
يجرى التنظير بالتخدير العام, ويوضع قثطار في نهاية العملية, لمنع القطع الصغيرة من تشكيل عائق.
تفتيت الحصيات
ان جهاز ESWL هو مخصص لتفتيت الحصيات البولية مستخدما" الأمواج الصوتية الصادمة, ومستعينا" بالايكوغرافي أو الأشعة السينية, لتحديد موقع الحصاة.
عند الأطفال نحتاج الى التخدير العام لابقاء الطفل ساكنا", بعض الحصيات تحتاج الى أكثر من جلسة تفتيت.
هل تعود الحصيات وكيف يمكن الوقاية منها
نكس الحصيات عند الأطفال يعتبر بنسبة عالية تقدّر 20 – 50 %, وغالبا" ما يكون السبب هنا وجود طرح كلسي عالي في البول, أو وجود تشوه خلقي في الجهاز البولي.
ولوقاية الطفل من النكس علينا:
1-تحديد سبب تشكّل الحصيات عنده ومعالجته.
2-شرب السوائل بكثرة.
3-معالجة الانتان بسرعة وبشكل صحيح.
4-الدخول المنتظم الى التواليت, واتبّاع حمية معيّنة.

ما هي الحمية الغذائية التي ينصح بها
1-شرب السوائل بكثرة وتحديد تناول ملح الطعام.
2-الخضار ومنتجات الحليب مسموح بها.
3-المكسّرات يجب تحاشيها.
4-الخس والسبانخ يجب تحاشيها.
5-القهوة, الشاي, الكولا, عصير الكريفون والتفاح يجب التخفيف منها.
6-عصير البرتقال والليمون جيد.
7-المقويّـات الكلسية وفيتامين D يجب تحاشيها.

بــول الفراش
ما هي نسبة الشيوع ؟.. وهل يمكن أن تتراجع تلقائيا"
في عمر 5 سنوات , 1 من كل 6 أطفال يبلل فراشه ليلا", هذا يعني أن صفا" في مدرسة يحوي 30 طالبا" هناك 5 طلاب يبللون الفراش ليلا".
وبسبب عدم قدرة الآباء والأطفال أيضا" عن التحدّث فيما بينهم حول مثل هذه الأمور, تبقى النسبة مشكوك فيها.
ـ معظم هؤلاء الأطفال يشفى تلقائيا". بعمر 10 سنوات 1 من كل 15 يبقى يبلل فراشه, وفي عمر البلوغ 1 من كل 100 تبقى المشكلة لديه.

لماذا يحدث بول الفراش ؟ هل هي خطأ أحدهم ؟
يجب التذّكر دائما" أن هذه المشكلة ليست خطيئة يرتكبها الطفل يستحق العقاب عليها, كما يجب أن لا يلوم الآباء بعضهم البعض, فهي ليست خطيئة أحد.
ان الغضب من الطفل ومعاقبته قد يفاقم المشكلة, بل على العكس ان الدعم المعنوي والتأييد والمشاركة في الحل, كثيرا" ما يساعد الطفل على تجاوزها بسلام.
ان سؤال العون الطبي غالبا" ما يزيل حالة القلق والتشويش الذهني عند الوالدين ويساعد الطفل على تفهم مشكلته والمشاركة في العلاج.
ان سبب بول الفراش هو عادة" مشاركة بين ثلاثة عوامل:
1-فرط انتاج البول ليلا".
2-فرط فعالية المثانة, مع عدم القدرة على التخزين.
3-حالة النوم العميق.
هناك أسباب ثانوية أخرى مثل الأحداث المهمة في الأسرة: ولادة طفل جديد, طلاق الأبوين, تغيير البيت أو المدرسة.....الخ, هذا ما نشاهده عادة" عند الأطفال الذين يشكون من بول الفراش رغم مرور فترة طويلة من الجفاف.
هل هناك أي مرض أو اضطراب جهازي مسؤول عن حدوث بول الفراش

هناك ما يدعى بول الفراش البدئي أو المعزول حيث لا يوجد أي مرض أو اضطراب جهازي مسبب.
ـ أما عند الأطفال الذين استمروا في التبول ليلا" منذ الولادة, ويحدث ذلك ليلا" ونهارا" أثناء النوم, أو أنهم لم يستطيعوا تعلّم الدخول الى التواليت, هنا من الضروري استشارة طبيب البولية للتأكّد من عدم وجود مشكلة طبية أخرى, مثل: ( حالة الحالب الهاجر, حيث لا يصب الحالب في المثانة وانما خارج الجسم مباشرة".
ما هو التدبير ؟ هل هناك نصائح مساعدة
أحيانا" ايقاظ الطفل ليلا" للتبول, ومنحه المكافأت في حال جفاف السرير صباحا" كفيل بحل هذه المشكلة.
في حال وجود فرط فعالية مثانية, أو انتان بولي, يجب اعطاء الدواء المناسب.
من الضروري تحاشي المخرّشات المثانية مثل القهوة والكوكا, الامساك يجب معالجته لأنه يسيء الى الوظيفة المثانية, اعطاء الخضراوات والفواكه يخفف من هذا التخريش.
قد يمنع الوالدين الطفل من شرب الماء, ان هذا غير ضروري فالطفل بحاجة الى الكثير من المياه, والدخول المتكرر والمنتظم الى التواليت هو البديل.
أمور يجب فعلها
على الوالدين الهدوء والتعلّم عدم القلق.
تشجيع الطفل على ابقاء سريره جافا" باعطاءه المكافأت.
تشجيع الطفل على شرب الماء بكثرة, للتعوّد على تمييز احساس امتلاء المثانة.
تجنّب المشروبات الغازية والمنبّهة, كالقهوة, والشاي, والكولا, لانها قد تخرّش وتسبب تحريض متكرر للتبول.
تشجيع الطفل على الذهاب الى التواليت ليلا" قبل النوم, والحرص أن يكون التواليت سهل المتناول للطفل ليلا". ( الاضاءة منارة, غطاء التواليت مفتوح, التواليت منخفض أو بقربه سلم صغير).
تشجيع الطفل على المشاركة بابدال أغطية السرير في حال ترطيبها, وذلك حتى يتفهّم صعوبة المشكلة ويحاول التغلّب عليها و المساهمة جدّيا" في حلّها.
الحرص على استحمام الطفل صباحا", لازالة رائحة البول الواخزة, وتجنيبه بالتالي الاحراج أمام رفاقه في المدرسة.
أمور يجب تجنّبها
عدم الغضب من الطفل انه ليس خطأهم.
لا تلجأ الى ايقاظ الطفل لفترة طويلة كاستراتيجية لمنعه من التبول الليلي, على العكس سارع لاستشارة طبيب البولية.
لا تيأس, 99 % من الأطفال يتحسن عند البلوغ.


يمكن للخصية أن تنفتل داخل الكيس الذي يحملها, النتيجة هي قطع التروية الدموية عنها, واذا بقيت في هذه الحالة أكثر من 6 ساعات, تفقد الخصية وظيفتها وتتنخّر.
لنذكر حالة مثالية عن انفتال الخصية:
طفل في الرابعة عشرة من عمره تطوّر لديه ألم شديد واحمرار وتورّم في كيس الصفن بشكل مفاجئ. لا يمكن جس الخصيتين بسبب الألم الشديد.
الى طبيب البولية بسرعة, فمن الضروري اجراء عمل جراحي اسعافي وفوري, وليس هناك ضرورة لاضاعة الوقت باجراء أي اختبارات تشخيصية.
الجراحة هنا ضرورية جدا", للتشخيص والمعالجة في نفس الوقت. اذا عادت التروية الدموية بعد رد الانفتال, تم انقاذ الخصية. اذا لم تعود التروية الدموية يجب التفكير بازالة الخصية.
في كلا الحالتين يحبّذ تثبيت الخصية المقابلة لوقايتها من الانفتال.

عند سقوط الطفل على جذع شجرة أو على قضيب الدراجة الهوائية, يتعرّض الاحليل المتوضّع بين الفخذين الى الأذى. في الاصابة الشديدة يوجد دم على فوهة القضيب وقد لا يستطيع الطفل التبول, مع تراكم البول في المثانة. التدبير اسعافي وعند طبيب البولية.

تشير العبـارة الى وجود قيـح في الكلية, ويحدث ذلـك عند وجود انسـداد في الحالب مترافق مع الانتان.
هذه الحالة خطيرة وتحتاج الى قبول فوري في المشفى, واعطاء السوائل و الصادات عن طريق الوريد, اضافة الى محاولة ازالة الانسداد الموجود, والا فان خسارة الكلية لوظيفتها هي النتيجة الحتمية.
الحالات التي قد تؤدي الى تقيّـح الكليـة
انسداد في النهاية العلوية للحالب (تضيّق الوصل الحويضي الحالبي).
انسداد في النهاية السفلية للحالب (تضيّق الوصل الحالبي المثاني).
الحصاة الحالبية السادة.

اذا اصاب الانسداد كلا الكليتين, فان القصور الكلوي الحاد سوف يحدث بسرعة, هنا نلاحظ ان النتاج البولي منخفض جدا" أو حتى معدوم, والأسباب التي تؤدي الى مثل هذه المشكلة الخطيرة حتى عند حديثي الولادة, تتضمن:
1-دسام الاحليل الخلفي.
2-القيلة الحالبية السادّة لمخرج المثانة.
يجب معالجة هذه الحالات بأيد خبيرة في هذا المجال, أحيانا" وضع قثطرة احليلية يحل المشكلة مؤقتا", قد نحتاج أحيانا" الى جلسة غسيل كلية في الحالات المهملة, أو قبل التداخل الجراحي في حال اقراره. الجراحة التنظيرية بأيد خبيرة كفيلة بحل المشكلة.

تتظاهر هذه الحالات عادة" بوجود كتلة في البطن, يمكن الاحساس بها بالجس, أو كشفها عن طريق الايكوغرافي.
الكلية متعدّدة الكيسات(عديمة التصنّع)
هنا تستبدل الكلية كلها بكيسات تمتلأ بالسائل, ويمكن كشفها بطريقتين:
في الحياة الجنينية عبر الايكوغرافي.
جس كتلة في البطن بعد الولادة.
الكلية هنا تكون فاقدة للوظيفة, عادة" ما تشفى الحالة تلقائيا" في غضون أشهر.
يجب فحص الكلية المقابلة لتحري أي تشوه فيها.
في حال وجود ألم, ارتفاع توتر شرياني, انتان بولي متكرر, أو عدم شفاء الحالة التلقائي, هنا تستطب الجراحة لازالة الكلية
ورم ويلمز في الكلية
تتظاهر هذه الحالة بجس كتلة غير مؤلة في البطن أثناء الفحص الروتيني للطفل.
قد تتظاهر أحيانا" بأعراض : ألم, ترفع حروري, أو نزف في البول. يفقد الطفل بسرعة الشهية على الأكل, كما يتراجع وزنه بسرعة.
التصوير الطبقي المحوري ضروري لتحديد حجم الورم ومدى انتشاره, الجراحة هي التدبير المناسب, تتبع أحيانا" بمعالجة كيميائية.
وعلى عكس أورام البالغين, الانذار هنا جيد جدا", ومعدّل النجاة عالي عندما يعالج بشكل جيد.
الأورام الخصوية
الأطفال الكبار والأطفال المراهقين قد يصابوا بأورام في الخصية, و التي تتظاهر بتورّم غير مؤلم في الصفن.
استئصال الخصية عبر الجراحة ضروري لتحديد نوع الورم والمعالجة, يتبع ذلك بمعالجة شعاعية أو كيميائية, ومعدل النجاة غالبا" جيد.

هي حالـة تشـاهد عند الـذكور فقط, تحدث بمعدّل 1 من كل 8000 وليد, تصيب الاحليل (الأنبوب الممتد من المثانة الى الخارج), حيث يصاب الاحليل بانسداد قريبا" من المثانة, مما يشكّل صعوبة في التبول.
هنا تبدأ المثانة بالتقلّص بشدة وقوة للتغلّب على العائق أمامها, مما يزيد الضغط داخلها, وبالتالي يندفع البول بالاتجاه الخاطئ نحو الأعلى, الى الحالبين والكليتين ( حدوث جزر مثاني حالبي), تتوسّع بالنتيجة المثانة وكلا الكليتين, مسببة أذى واضح للكلى.

ما هي الأعراض في الدسام الاحليلي الخلفي
هناك طيف واسع من الأعراض التي تختلف من طفل مصاب الى آخر, والسبب يعود الى اختلاف في درجة الانسداد, هؤلاء الأطفال المصابين يمكن أن يكون لديهم:
1-انتان في الجهاز البولي.
2-صعوبة في التبول.
3-رشق بولي ضعيف ( على شكل تنقيط).
4-تعدد مرات التبول.
5-بول الفراش, بعد أن تعلم الدخول بنجاح الى التواليت.
6-كسب وزن ضئيل.
7-مثانة كبيرة يمكن جسها أسفل البطن.
طبعا" هذه الأعراض قد تكون ناجمة عن آفة بولية أخرى, لذلك فأن طبيب البولية هو وحده قادر على وضع التشخيص.

كيف نشخّص الدسام الاحليلي الخلفي
يمكن الاشتباه به عند اجراء ايكوغرافي للحامل ومشاهدة توسع في المثانة والحالبين والكليتين لدى الجنين.
يمكن الاشتباه به أيضا" عند المولودين حديثا" اذا أمكن جس المثانة الكبيرة أسفل البطن, وملاحظة البول يخرج على شكل تسريب نقطي.
يمكن أن يكون الانسداد غير شديد, ولا تكتشف الحالة الا بعد كبر الطفل وظهور الأعراض المذكورة سابقا".
الاستقصاءات المفيدة في التشخيص:
1-التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الايكوغرافي).
2-تصوير المثانة الظليل أثناء التبول الذي يظهر عبور البول من المثانة الى الاحليل, ومنه الى الخارج. ويظهر أيضا" صعود البول الى الأعلى باتجاه الحالبين والكليتين.
3-التحاليل الدموية تبين حالة الكلى الوظيفية.
4-اجراءات أخرى يحدّدها طبيب البولية المعالج لتحرّي أجزاء أخرى من الجهاز البولي.

كيف يمكن تدبير الدسام الاحليلي الخلفي
العديد من العلاجات والتي تعتمد على شدة الأعراض.
1-الخطوة الأولى هي وضع قثطار ضمن الاحليل الى المثانة ليساعد في نقل البول الى الخارج.
2-معالجة الانتان في حال وجوده, وتصحيح حالة الاماهة عند الطفل.
3-بعد استقرار حالة الطفل, يتم تحطيم الدسام عبر منظار المثانة بالقطع والتخثير الحراري, هذه العملية دقيقة جدا", تجرى تحت التخدير العام وبأيدي ماهرة.
4-يوضع قثطار احليلي لعدة أيام بعد العملية, وقد نحتاج الى اجراء مماثل بعد عدة أشهر.

ما هو مستقبل الأطفال المصابين بالدسام الاحليلي الخلفي
يعتمد هذا على مقدار الأذية الكلوية الحاصلة. وطبيب الجراحة البولية وحده القادر على قراءة هذا المستقبل بمشاركة الأهل, ومساهمتهم في ابقاء الطفل تحت الرقابة الطبية, ربما لسنوات عديدة.

__________________

السهم الجريح

يسلموووووووووووووووووو